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【論文摘要】Rasburicase引發變性血紅素血症合併呼吸衰竭之呼吸照護經驗
【論文摘要】Respiratory Care of Rasburicase-Induced Methemoglobinemia With Respiratory Failure
摘要
一、報告動機：Rasburicase引發變性血紅素血症為罕見的呼吸照護經驗。Rasburicase為淋巴癌患者進行化療時常見用藥，變性血紅素血症屬嚴重副作用之一。變性血紅素導致血紅素失去攜帶氧氣的能力，同時增加剩餘亞鐵血紅素和氧氣的親和力，使得氧－血紅蛋白解離曲線（oxygen dissociation curve）左移，造成組織缺氧。變性血紅素血症臨床特徵為SpO_2約維持85%但通常PaO_2>100mmHg。如何在特殊個案中給予正確臨床判斷與照護，值得深入分析與探討。二、臨床評估：個案是72歲男性（IBW:62kg），新診斷的Diffuse large B-cell lymphoma。住院治療期間出現腫瘤溶解症候群（Tumor lysis syndrome），因高尿酸血症：uric acid 13.3 mg/dL給予Rasburicase藥物後引發第一型呼吸衰竭插管。插管後SpO_2 76-86%，但動脈血液氣體分析中PaO_2為202.5 mmHg，追蹤發現MetHb>20%。綜合過去病史與臨床判斷，鑑別診斷為Rasburicase-induced methemoglobinemia，立即給予甲烯藍（Methylene Blue）並同時進行輸血與維他命C等治療，成功使MetHb下降。後續因病人引發急性腎衰竭、敗血症，與家屬討論後決定簽屬DNR。三、呼吸治療問題確立：1.低血氧。2.SpO_2和PaO_2存在明顯差異。3.變性血紅素血症影響組織氧合。四、呼吸治療措施：1.根據氧氣需求更換氧療設備：NC 3 L/min SpO_2 89-91%，更換為 Simple mask 10 L/min SpO_2 90%，再調整至NRM仍低血氧SpO_2 89-91%後插管。2.呼吸器設定為FiO_2 100%、PEEP 12mmHg，SpO_2 76%-86%，然而插管後ABG中PaO_2為202.5 mmHg。3.懷疑Rasburicase引發變性血紅素血症，針對缺氧（Hypoxia）應計算動／靜脈氧氣含量：CaO_2=（Hb*SaO_2*1.34）＋（PaO_2*0.0031）估算組織可得到的氧氣。因臨床限制未計算，僅根據病人Cyanosis、Lactic Acid等評估組織缺氧狀態，執行變性血紅素治療同時維持呼吸器高FiO_2。五、結果評值：1.呼吸器設定和血液／組織氧合狀況（表格略）2.變性血紅素血症治療（表格略）六、結論與討論：正常生理狀態下，紅血球細胞色素b5還原酶（Cyb5R）維持MetHb在1%以下，遺傳基因或藥物作用可能引起MetHb增加。當MetHb超過20%時，便會產生低血氧症狀。此案例，SpO_2和PaO_2之間存在顯著差異，然而在評估組織氧合狀態存在限制，無法計算動脈和靜脈之間的氧氣含量，目前的不足之處是提升臨床照護中需要改進的地方。