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【論文摘要】運用負壓通氣於慢性阻塞性肺病急性惡化導致高碳酸血症之呼吸照護經驗
【論文摘要】Experience of Respiratory Care for Using Negative pressure ventilation in Patient with Hypercapnia due to acute exacerbation of COPD
摘要
個案報告動機：負壓通氣（Negative pressure ventilation, NPV）可改善慢性阻塞性肺病（Chronic Obstruction Pulmonary Disease, COPD）患者的通氣模式、減輕吸氣肌負荷、預防肺功能或運動能力逐年下降。過去NPV在COPD急性惡化導致呼吸衰竭治療中也顯示能改善動脈血氧及減少氣管內管插管的需求，但仍需對照臨床試驗來驗證其效果（Gorini et al. 2012）。本個案為COPD反覆惡化後長期依賴非侵襲性正壓呼吸器（Noninvasive positive pressure ventilation, NPPV），此次因COPD急性惡化導致高碳酸血症呼吸衰竭。藉此個案分享除使用非侵襲性正壓呼吸器外，也提早介入負壓呼吸器及肺復原運動的呼吸照護經驗。臨床評估：個案為75歲男性，過去病史為COPD長期依賴NPPV。7/28因呼吸喘、端坐呼吸至急診，於room air下測得血氧飽和度為79%，CXR顯示兩側肺浸潤，呼吸音呈喘鳴聲，予非再吸入型面罩（non-rebreathing mask, NRM）15L/min，追蹤血液氣體分析:pH:7.26、P_VCO_2:78.9mmHg、HCO_3^-:34.8mmol/L、BE:4.1，給予非侵襲性正壓呼吸器後收入一般病房治療。住院後開始積極介入負壓呼吸器及肺部復健運動，於8/3日間脫離NPPV，8/4成功出院。呼吸治療問題確立：1.低效型呼吸型態：高碳酸血症導因為慢性阻塞性肺病急性惡化。2.呼吸道痰液清除功能障礙：無有效咳嗽能力，導致痰液蓄積。3.活動耐受性不足，影響生活品質。呼吸治療措施：1-1.7/28收入院後立即給予非侵襲性正壓呼吸器治療，設定S/T模式：O_2 flow: 8L/min、IPAP: 16cmH_2O、EPAP: 6cmH_2O、RR: 12bpm，採用鼻面罩。1-2.7/31-8/3使用LungWin負壓呼吸器：設定S-speed模式：吸氣壓力-30 cmH_2O，吐氣壓力5 cmH_2O、呼吸次數12次，吸吐比1:2.7，治療時間每天3次，每次30-60分鐘，增加肺擴張。2-1.教導病人深呼吸及有效咳嗽技巧改善病人咳痰困難並增加痰液清除。2-2.教導家屬執行胸部扣擊及姿位引流，治療時間每天3次，每次30分鐘。2-3.運用噴霧治療、支氣管擴張劑、化痰藥物，降低痰液黏稠度。3-1.肺復原計畫：進行呼吸訓練，包含噘嘴式呼吸、腹式呼吸及節能技巧，教導個案延長吐氣時間進而降低呼吸困難及增加運動能力，並回覆示教。3-2.運動間歇訓練：個案為受症狀限制而無法耐受高強度連續訓練的病人，根據2022台灣肺復原實務指引，依個案活動時對喘的主觀感覺和耐受力，協助個案執行以下訓練計畫。（1）上肢訓練：以非支持性上肢運動方式進行無負重舉臂、擴胸運動，每次10-15分鐘，每天2次，改善手臂的日常生活動作。（2）下肢訓練：以節率性步行運動進行耐力運動訓練，每次10-15分鐘，每天2次，提高運動能力。結果評值：1.非侵襲性正壓呼吸器及負壓呼吸器及早介入，8/1追蹤血液氣體：pH:7.38、PaCO_2:53.5mmHg、HCO_3^-:31.0mmol/L、BE:4.5，可發現高碳酸血症於治療後逐步改善。8/3開始日間脫離非侵襲性正壓呼吸器以及8/11出院後門診追蹤血液氣體分析：pH:7.42、PvCO_2:51.6mmHg、HCO_3^-:32.5mmol/L、BE:6.3，皆無再出現高碳酸血症之情況。（如圖一）2.個案及家屬皆能配合痰液清除運動，能正確執行有效咳嗽將痰液排出，出院前可逐漸減少化痰藥物使用。3.個案出院返家後，門診追蹤表示仍維持住院期間的肺部復健運動，追蹤CAT量表仍維持16分，但個案主訴對於居家活動受限制程度（2分）及活力（2分）皆可維持在本次急性惡化前相同狀態。結論與討論：個案因慢性阻塞性肺病急性惡化導致高碳酸血症，急性期使用非侵襲性正壓呼吸器並及早介入負壓呼吸器、肺部復健及痰液清除運動，最後於日間成功脫離非侵襲性正壓呼吸器出院。希望未來針對慢性阻塞性肺病急性惡化患者中普遍使用負壓通氣可作為標準治療。另外，COPD還需要透過許多不同的治療層面來幫助病人，針對個案狀況擬定肺復原計畫，視情況增加訓練時間及強度，有助於提早脫離呼吸器依賴，以達到出院後提升生活品質的目標。