- 期刊
【論文摘要】支氣管擴張症併肌肉耗損患者之肺部復原照護經驗
【論文摘要】Pulmonary Rehabilitation Experience in Patient of Bronchiectasis combine with Muscle Wasting
摘要
個案報告目的：支氣管擴張症為支氣管因感染後引起發炎反應，破壞支氣管平滑肌和周邊結締組織，使黏膜纖毛的痰液清除能力下降導致痰液蓄積，因此呼吸道清潔是治療中重要的一環。若支氣管擴張症合併營養不良甚至是肌肉耗損時，便有可能進一步導致呼吸肌肉無力進而影響咳嗽力量，最終演變成無法有效清除痰液的惡性循環。藉此個案分享支氣管擴張症合併營養不良及肌肉耗損，藉由介入肺部復原以及營養衛教後，其運動耐力、呼吸困難程度，與健康狀態的改善成效的照護經驗。呼吸治療評估：個案為69歲女性，身高153公分、體重33公斤，未菸酒，因篤信宗教行全素食飲食。民國84-88年診斷支氣管擴張症，但未持續追蹤治療。111年因慢性咳嗽及咳痰困難至本院門診，並於同年9月入院治療。出院後因痰液滯留與清除困難，予以介入肺部復原（每周一次），但因身體虛弱、肌肉無力而抗拒執行四肢肌力之復健，故於112年4月積極介入計畫修正與衛教，如下初評：1.支氣管擴張症嚴重度分級（0-26分）：11分（重度）。2.運動肺功能：嚴重侷限性肺功能（FEV_1/FCV83%；FCV37%）、運動前（黑色）後（紅色）肺功能圖形相比，紅色潮氣環圈相較黑色，其圖形向左偏移，吸氣容積（inspiratory capacity,IC）降低（0.56L→0.53L）約5.4%，表示有些運動導致的肺過度充氣（圖1），且運動時呼吸量未明顯增加。3.身體評估：呼吸時顯著使用胸鎖乳突肌，I:E比：1:2-3；呼吸音：雙下葉及右中葉濕囉音，明顯痰液蓄積兩側下葉；痰液性狀：質稠量少色黃；4.下肢肌力評估：30秒坐站（30STS）：13次（69歲正常為13-21次），下肢肌力相對無力；5.營養狀況：身體質量指數（body mass index, BMI）為14.09，體重過輕；迷你營養評估量表（mini nutritional assessment,MNA）總分：18.5分，以「世界領導人營養不良倡議」（Global Leadership Initiative on Malnutrition,GLIM）評估：四肢有肌肉耗損情形。呼吸問題確立：（1）呼吸型態不佳且輔助肌使用顯著，併伴有間歇性咳嗽，影響外出意願。（2）活動時的動態肺過度充氣，導致運動耐力下降。（3）清痰困難且肌肉無力導致痰液蓄積，肺活量不足。（4）四肢有肌肉耗損且下肢肌力相對無力。呼吸治療措施：1.門診肺復原內容：A.負壓呼吸器同時輔以濕化高流量氧氣治療（Humidified High Flow Oxygen Therapy, HFNC）。B.指導呼吸控制、主動循環式呼吸訓練（Active Cycle of Breathing Technique, ACBT）。C.姿位引流時輔以HFNC濕化痰液，並使用電動拍痰器（CPT）鬆動、加強咳出效果。D.介入固定式腳踏車訓練，加強下肢肌耐力。2.居家計畫：A.居家利用枕頭、棉被進行姿位引流，同時輔以ACBT清痰。B.每日加入坐著抬腿運動、彈力帶訓練（每組五下，共4組）。C.諮詢營養師並加強營養衛教，建議個案由全素食改為蛋奶素，適當補充口服營養品，增加熱量與蛋白質攝取，鼓勵漸進式增加身體活動量，短期以維持體重、中長期以增加體重為目標。*有鑑於初次身體評估顯示個案營養不良併肌少症，18周後增加居家B&C，加強下肢肌耐力訓練以及勸導個案改為蛋奶素之後，個案自覺體力及自信增加，也更主動作上下肢肌力訓練，如抬腿運動和上肢彈力帶運動。結果評值：（1）短期復原後評估（18周）：6MWT：392公尺，Borg：3，mMRC：2，CAT：28，顯示退步、未達預期。（2）長期復原後評估（24週）：6MWT：427公尺，Borg：3，mMRC：2，CAT：20，已可常態進行工作，自述持續行走時間：10分鐘→20分鐘，較願意外出。運動肺功能改善顯著如下：FEV_1 0.75L → 1.02L; FCV 0.90L → 1.21L；運動後吸氣容積（inspiratory capacity,IC） 變為上升14.3%（0.49L→0.56L））（表1、圖1），表示呼吸道通暢度有改善，沒有運動導致的肺過度充氣現象。因FEV_1 52%，支氣管擴張症嚴重度分級降至10分，有些微改善但仍為重度；體重稍增加：33kg→34kg。結論與討論：此個案在介入肺復原運動時順從性不佳，但仍規律前來肺復原室接受治療，經修正計畫及運動介入，再加上衛教正確的清痰方式、改善清出深層痰液的效率，能減少運動時呼吸困難（運動後Borg4→3）。18周後加入積極之肌力訓練和均衡飲食，雖下肢肌力仍未顯著增加，但體重稍增1kg，運動耐力也增加（6MWD 390m→427m），以及健康狀態改善（CAT 28→20）。我們發現雖只約半年的漸進積極肺復建，讓出院後明顯虛弱的個案也能稍微減緩疾病的嚴重度（11→10）。（表格略）