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【論文摘要】高頻震盪呼吸器於極低體重早產兒呼吸窘迫症合併肺囊腫之呼吸照護經驗
【論文摘要】Respiratory Care Experience with High-Frequency Oscillatory Ventilation in Extremely Low Birth Weight Premature Infants with Respiratory Distress Syndrome and Pneumatocele
摘要
個案報告動機：呼吸窘迫症候群（Respiratory Distress Syndrome；RDS）是早產兒最常見的併發症之一，為高死亡率和發病率的重要臨床症候群。據文獻指出早產兒的發病率為7.8%，死亡率為50%。現今對於RDS的診斷及分級，較少強調在放射學上的診斷如「毛玻璃陰影伴隨氣管支氣管影像」等及以血液氣體分析為基礎的定義，因為臨床治療已轉為依據呼吸功和吸入氧氣需求的臨床評估，以預防性表面張力素（surfactant）的方式治療，以避免RDS之惡化；治療目標在於在最大程度上提高存活率的同時，減少氣漏（air leaks）和支氣管肺發育不全（BPD）等併發症的發生。肺囊腫（pneumatocele）也稱為假性囊腫，是在肺間質中形成的充滿空氣的薄壁囊腫，妊娠≤30週出生嬰兒的氣囊發生率為1.8%。本個案為極低體重早產兒合併RDS及肺囊腫，使用高頻振盪呼吸器（HFOV）及跨團隊照護，提供臨床參考。臨床評估：個案為25+3週女嬰12/01由剖腹產方式出生，出生體重0.46 kg，Apgar score為4轉7分，出生後無自發性呼吸立即插管入加護病房，X光影像診斷為RDS grade Ⅳ（圖一），Oxygenation Index (OI):5.1，1小時候內給予表面張力素，並由傳統呼吸器模式調整為高頻震盪通氣（High-Frequency Oscillatory Ventilation；HFOV mode: ∆P:15～17 cmH_2O、frenquency:15HZ、MAP:12 cmH_2O、FiO2:23%、I:E=1:1）。12/23血液培養出金黃色葡萄球菌，12/31胸部影像右上肺出現cystic lessio經診斷為pneumatocele（圖二）。再者，此個案為極低體重早產兒腦部尚未發育成熟，因此經常出現新生兒呼吸暫停現象。呼吸問題確立：1.肺部換氣與灌流不平衡／導因RDS呼吸功、氧氣需求增加、肺擴張不全、cystic lesion。2.痰液清除功能失效／導因神經肌肉系統尚未成熟。3.早產兒呼吸中止／導因中樞神經系統尚未發育完全。呼吸治療措施：1-1.插管給予surfactant：維持肺表面張力及保持肺泡的穩定性，並根據European Consensus Guidelines維持SpO_2:90%～94%。1-2.使用高頻震盪呼吸模式：給予表面張力素後在傳統呼吸器通氣下仍出現呼吸酸、二氧化碳再吸入情形因此使用HFOV，減少呼吸器引起肺損傷、相較傳統型呼吸器可維持較高的肺順應性。1-3.肺泡再擴張術（Recruitment Maneuvers）：藉由HFOV+Sigh及open lung ventilation strategy打開塌陷肺泡，HFOV使用低容積策略：設定平均氣道壓力比傳統模式低1-3 cmH_2O，因個案有cystic lesion所以需要特別小心及避免造成氣漏情形發生。1-4. X光追蹤肺塌陷及cystic大小，避免產生air leak syndrome。2.定期抽痰、支氣管擴張藥物（ventol）並觀察營養情況促使其發育成熟。3-1.給予正壓通氣：提供通氣支持，以確保在呼吸中止時仍能夠持續有效通氣。3-2：給予Caffeine：刺激呼吸中樞以避免呼吸中止。3-3：Apnea時給予刺激促使其產生自呼。結果評值：1.個案於HFOV下能維持血中目標氧和及二氧化碳，生命徵象穩定，在MAP:8cmH_2O、FiO2:21%～35%下，血氧維持90%以上，而在Frequency:15Hz、△P:30cnH2O下，ABG（pH:7.322、PaCO_2:33.2、HCO_3:16.8）。在做完肺泡再擴張術後CXR也可以發現其肺部塌陷情形及氧合均有改善，並密切觀察Cysticlession大小之變化，情況改善後，呼吸型態穩定成功移除氣管內管（圖三）及持續以NCPAP嘗試脫離呼吸器中。2.個案痰液量減少，且隨著個案體重及成熟其自咳能力增加，但仍需要協助抽痰排除痰液。3.出現呼吸中止的次數減少及調整Caffeine劑量。結論與討論：根據2023年歐洲RDS管理指南（European Consensus Guidelines on the Management of Respiratory Distress Syndrome）1.若妊娠<30週的早產兒需要插管以穩定病情，則應給予surfactant。2.當CPAP壓力≥6 cm H_2O時FiO 2>30%或肺部超音波顯示病情惡化的RDS嬰兒時，可以surfactant治療。3.應使用caffeine來促進呼吸器脫離。對於需要呼吸器的高風險嬰兒，例如接受NIV的早產兒，可以考慮早期使用咖啡因。根據Werther, T.等學者2022年發表於BMC pediatrics的研究指出運用肺泡再擴張術（Lung recruitment maneuvers, LRMs）可以在病人使用HFOV時，能有效建立和穩定病人肺部容積變化，HFO為一種肺保護性通氣模式，透過極高的呼吸頻率和較低潮氣容積，有效防止呼吸器提供過大通氣量，從而降低容積損傷（Volutrauma）的風險。同時，透過維持較高的平均氣道壓（mean airway pressure），有助於促進肺泡的擴張。2020年學者發表在Journal of Clinical Neonatology文獻指出新生兒發生呼吸器肺囊腫並不常見，且大約>85%的pneumatocele能夠自行痊癒，目前認為保守治療對於呼吸器造成的pneumatocele是有幫助，除非病灶持續加劇或對MAP調降無改善則可嘗試考慮外科手術，然而低體重的早產兒並不適合外科手術。這與本個案的發病及治療過程相符。透過此個案使用HFOV改善RDS並同時密切監測cystic的大小變化，未觀察到氣漏的現象，並由跨團隊協同照護成功拔管及NCPAP嘗試脫離呼吸器中，期望以本個案經驗，為臨床呼吸治療師提供實用臨床參考。