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【論文摘要】新冠肺炎併發急性呼吸窘迫症之病程進展及介入俯臥通氣之呼吸照護經驗
【論文摘要】Respiratory care experience in the progression of acute respiratory distress syndrome complicated by COVID-19 with intervention of prone position
摘要
個案報告動機：中國武漢市於2019年爆發新冠肺炎，疫情擴散大流行後，致使全球醫療系統陷入窘境，而臨床醫療人員對於新冠肺炎的治療處置也出現難題。有許多研究指出，急性呼吸窘迫症（ARDS）在傳統上及新冠肺炎引起之臨床表現有所差異，後者在嚴重低血氧症狀之下仍具有相對正常的肺順應性（Compliance）。針對Covid-19引起之ARDS治療建議遵循肺保護策略（Lung protection strategy），與適時介入俯臥通氣治療，有望改善病人的低血氧情況。希望藉由此個案討論與傳統ARDS比較臨床表徵及呼吸器上的使用，並分享其呼吸照護經驗。臨床評估：個案為62歲女性，過去病史為右側乳腺癌。因呼吸喘、胸悶至急診求治，SpO2<80%且呼吸費力，予以插管使用呼吸器，Covid-19快篩檢驗為陽性，因而轉入加護病房採取負壓隔離。胸部X光顯示兩側肺葉瀰漫性浸潤以及GGO（圖一），P/F值降低至160.6，診斷為中度ARDS，執行肺保護策略及俯臥通氣治療，合併使用抗生素、抗病毒藥物、類固醇、IL-6阻斷劑，其後可使P/F值上升至238，且胸部X光亦有明顯改善（圖二）。後續因胸部X光浸潤情形再度惡化，氧合變差，於插管第56天因呼吸器脫離困難轉至呼吸照護病房（RCW）續治療。呼吸治療問題確立：1.新冠肺炎造成急性呼吸窘迫症，導致低血氧合併高碳酸血症。2.痰液蓄積導致肺部氣體分布不均。3.痰液培養MRSA（methicillin-resistant Staphylococcus aureus），有呼吸道感染問題。4.疾病後期肺部纖維化，呼吸淺快且肌力下降造成呼吸器困難脫離。呼吸治療措施：1.為了減少病人與呼吸器的不同步，給予鎮靜劑及肌肉鬆弛劑的前提下，執行肺保護策略，潮氣容積維持6 mL/kg PBW，搭配High PEEP 14cmH_2O設定，呼吸道高原壓（plateau pressure）不超過30cmH_2O，維持SpO_2大於88%及PaO_2大於60mmHg。2.執行俯臥通氣>14小時／次，並使用姿位引流合併胸腔物理治療，使痰液排出。3.使用抗生素治療肺炎，合併類固醇使用，減緩發炎反應。4.給予抗病毒藥物、IL-6阻斷劑，改善Covid-19對肺炎之影響。結果評值：針對Covid-19導致的ARDS給予插管使用呼吸器支持，進入加護病房後立即執行肺保護策略（CPPV mode），但低血氧改善成效不彰，P/F值160.6僅升至161.4，隨後於呼吸器使用第5天因胸部X光浸潤增加，肺炎情況加劇，P/F值降低至77.6，故執行俯臥通氣，每天大於14小時並執行共三天，最終P/F值上升至238（表一），並更改回PC mode使用。呼吸器使用第15天氧氣濃度可調降至40%，期間也同時給予抗生素、抗病毒藥（Rendesivir）、IL-6阻斷劑（Tocilizumab）、類固醇（Decadron）治療，胸部X光改善，於呼吸器使用第21天轉至RCC訓練呼吸器脫離。（表格略）結論與討論：Covid-19發展至今已有多項的實驗指出其與傳統的ARDS具有許多差異，因Covid-19主要攻擊內皮細胞，而對上皮細胞的損傷較輕，故肺容量和肺順應性幾乎正常，其主要因損傷的肺內皮細胞喪失缺氧血管收縮功能，導致肺灌注調節喪失，最終造成肺內分流。而Gattioni等人在2020年的研究，依據其病理表現形態更將其分為L & H type，L type具有接近正常的肺順應性；而H type與傳統ARDS相似肺水腫加劇導致有較低肺順應性，大多數Covid-19病人早期表現為L type，後隨著病情發展與高壓力通氣引起的肺損傷後期轉為H type。從本個案就可證實，剛開始具有接近正常的肺順應性，而後隨著病情的發展肺順應性逐漸降低，雖然剛開始就立即執行肺保護策略避免肺泡又進一步受傷害，但插管後第5天其血氧未改善，可見其已演變到H type。在傳統上針對重症的ARDS個案可考慮俯臥治療（Prone），而Covid-19個案也不例外，Fauzi Ashra等人於2022年發表於Intensive Crit Care Nurs.的研究指出，儘早介入且每次prone時間大於12小時可有效降低插管時間與死亡率。總結本個案因初期表現為L type故透過增加功能性殘氣量設定較高的PEEP，來減少肺泡吸吐氣之間的開闔，降低剪力造成之肺損傷，但後期進展到H type，肺塌陷導致肺順應性降低產生頑固性低血氧，故Prone之介入促進肺部氣體均勻分布，從P/F ratio可見其逐步改善。