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【論文摘要】嚴重氣喘發作之病人介入體外膜氧合之呼吸照護
【論文摘要】Respiratory Care of Patient with severe Asthma attack using Extracorporeal Membrane Oxygenation
摘要
報告動機：慢性阻塞性肺病（Chronic obstructive pulmonary disease; COPD）或嚴重氣喘（Asthma），急性發作惡化（Acute exacerbation）易導致呼吸衰竭，其特徵為氣流發展受限（Severe airflow limitation）、氣體滯留（air-trapping）、動態性過度充氣（Dynamic hyperinflation）、內生性吐氣末陽壓（Intrinsic positive end-expiratory pressure（PEEPi））產生，易產生高碳酸血症（Hypercapina），往往為了矯正高碳酸血而產生呼吸器產生肺部合併症（ventilation-related complication），像是氣壓傷（barotrauma）。該病患此次急性發作從插管使用侵入性機械通氣，因呼吸道阻力過高，通氣未改善，利用體外膜氧合靜脈－靜脈迴路（Extracorporeal Membrane Oxygenation ;V-V ECMO）來達成氣體交換的輔助，過程並沒有發生呼吸器導致的肺部合併症產生，最後個案順利脫離呼吸器出院。藉由此病患探討在治療阻塞性氣道疾病患者的機械通氣策略和V-VECMO重要性輔助策略，同時參考文獻中阻塞性肺病呼吸機械通氣策略。臨床評估：64歲女性，過去病史高血壓、慢性阻塞性肺病與氣喘大於20年，規律吸入藥物控制，左側肺部曾感染肺結核，結核性肺病變。因氣喘發作呼吸困難到本院急診求治，症狀為低血氧合併高碳酸血呼吸衰竭插管使用呼吸器入加護病房治療。狀況改善開始脫離呼吸器過程潮氣容積減少，雙側呼吸音減弱，呼吸道阻力從20 cmH_2O/L/sec上升至>40cmH_2O/L/sec，經予短效支氣管擴張藥物吸入頻率增加與MgSO_4後，仍未改善，潮氣容積<200ml（PIP>35cmH_2O），PaCO2>115mmHg，開始介入體外膜氧合。呼吸治療問題確立：急性高碳酸血型呼吸衰竭。呼吸治療措施：1.呼吸器設定：肺保護策略，避免肺部過度充氣和空氣滯積（air-trapping）及氣壓傷（barotrauma）。CPPV+Autoflow mode，Tidal volume 200ml（4ml/PBW），呼吸次數10 bpm，PEEP 3cmH_2O。並注意Peak pressure<50cmH_2O，注意flow/time waveform變化，吸氣吐氣比例大於1:3～1:4。2、藥物治療：2.1.吸入型支氣管擴張劑：短效型複方支氣管擴張劑Ipratropium0.5mg / Salbutamol 2.5mg，2.5ml/vial，每四小時吸入。加入長效型複方支氣管擴張劑Tiotropium + Olodaterol 2.5mcg+2.5mcg/puff, 2 puff/QD後，合併短效型更改為每六小時吸入。2.2.非吸入型支氣管擴張藥物：MgSO_4，Aminophylline，Monteluast。2.3.類固醇Methylprednisolone，hydrocortisone。2.4.鎮靜藥物（Fentanyl、Midazolam）與肌肉鬆弛劑（Atracurium）。3.體外循環膜肺維生系統（Veno-Venous Extracorporeal Membrane Oxygenation）。結果評值：由氣道阻力逐漸上升，見表（一），臨床表徵雙側呼吸音減弱，呼吸器監測值潮氣容積減少，可知氣喘急性發作狀況未被控制。經藥物治療，支氣管擴張劑、類固醇與鎮靜藥物使用後，氣道阻塞狀況仍未改善高呼吸道阻力時，介入體外循環膜肺維生系統（VV ECMO）待阻力下降，呼吸器設定採取肺保護策略，避免空氣滯積（air-trap）導致肺部過度擴張（hyperinflation），最後順利移除VV ECMO及成功脫離呼吸器。結論與討論：根據兩篇文獻（James Leatherman ,2015）與（Assouline et al. 2020），並整理於表（二），在未介入體外循環系統前，肺保護策略下之潮氣容積可允許到9毫升每公斤，尖峰壓力低於50公分水柱，平原壓力小於30公分水柱，即可避免壓力造成之肺損傷。與個案相比對，建議可定時監測平原壓力，可降低死亡率，尖峰壓力可提高至50cmH_2O。吐氣末陽壓則維持在生理性3-5公分水柱即可，增加數值對於高氣道阻力並無實際效益。當體外循環系統介入後，整體通氣條件可降至更低的設定，潮氣容積4毫升每公斤以下，呼吸次數亦可調整至低於10下每分鐘。不同之處在於吐氣末陽壓，此介入體外維生系統的導因並非肺內分流導致低血氧，故維持使用較低吐氣未陽壓數值之設定。針對急性氣喘發作插管使用呼吸器之病人呼吸器策略，確保不發生肺部合併症是很重要的。（表格略）