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【論文摘要】重症肌無力患者使用負壓呼吸器之呼吸照護經驗
【論文摘要】Respiratory Care Experience of Negative Pressure Ventilator in Myasthenia gravis
摘要
個案報告動機：重症肌無力（Myasthenia gravis, MG）全球發生率為每十萬人即有150至200人，是常見的自體免疫疾病。當疾病進展至晚期時，患者會出現呼吸肌肉負荷比增加，最大自主通氣量（Maximal ventilatory volume）會呈現顯著下降，導致約有20%的患者會出現呼吸衰竭，稱為重症肌無力危象（Myasthenic crisis）需要機械通氣輔助。本個案為重症肌無力併發肺部感染導致呼吸衰竭入院，藉此個案分享重症肌無力患者之呼吸照護經驗。臨床評估重點：個案為56歲女性，有胸腺瘤切除術之病史。此次因咳嗽、黃綠痰增加造成呼吸喘入院，胸部X光呈現雙下肺浸潤，經醫師診斷為重症肌無力急性發作及肺炎，收住加護病房照護，Nasal cannula使用下量測生命徵象BT：38.3℃、HR：104bpm、RR：32bpm、SpO_2<90%，因患者呼吸型態呈現費力、使用呼吸輔助肌，因此醫師囑咐使用BIPAP，但患者主訴使用BIPAP時無法說話、喝水，因而拒絕配戴，也拒絕插管使用侵襲性呼吸器。依據Borg scale評估患者達到6-7分之呼吸困難狀態，測量Pi/Pemax：-12/+20cmH_2O，痰液為黏稠黃綠色痰，聽診呈現雙側coarse crackles。根據患者主訴，平時易活動喘且痰多不易咳出，且隨著時間逐漸嚴重，活動範圍以家中為主，呼吸治療師建議醫師可給予負壓呼吸器使用藉以穩定生命徵象（表一：病程進展圖）。呼吸治療問題確立：（1）低效型呼吸型態／重症肌無力導致。（2）呼吸道清除功能障礙／由於呼吸肌無力導致咳嗽肌力下降。呼吸治療措施：（1）負壓呼吸器使用：每日使用LIFECARE NEV-100負壓呼吸器共八小時，僅於午餐及晚餐時間暫停並各休息約1小時，因患者身高：157cm、體重：36kg未達理想體重52公斤，偏瘦弱故設定Assist mode使用，Negative pressure：-22 cmH_2O，Base Pressure：3cmH_2O，Rate：15bpm，Insp. Time：0.9secs.，以負壓／正壓雙向模式增加潮氣容積。（2）肺部復原運動：衛教患者有效運用huff cough方式進行咳嗽運動及深且慢的呼吸方式，以達提升橫膈肌力之效果，可進行有效的氣體交換，並安排每日進行3次，以雙手各舉600mL水瓶，每次執行10至20組進行上肢運動，並教導於活動致呼吸喘時可實行三點式放鬆法，除住院期間鼓勵定時進行肺部復原運動，透過SDM向患者介紹居家肺復原運動及醫院肺復原中心可用資源，以期透過肺部復原方式減少再入院率，增加外出活動之可能性。結果評值：（表二：評值比較表）：（1）低效呼吸型態：依據Borg scale評估，患者方入院時達到6-7分之呼吸困難狀態，經負壓呼吸器使用五日後再追蹤呼吸困難指數約4分，欣然接受負壓呼吸器之輔助，表示其呼吸喘情況改善，此時之生命徵象亦達穩定狀態（HR：78bpm、RR：18bpm、SpO_2：99%）。（2）呼吸道清除功能障礙：於負壓呼吸器使用5日後，量測Pi/Pemax：-18/+22cmH_2O，且可有效運用huff cough方式自咳出白色微稠痰。一週後胸部X光雙側下肺葉浸潤情形改善，於入院第11天由ICU轉出至普通病房，追蹤病人出院後持續運用肺復原中心接受肺部復原介入。結論：重症肌無力（Myasthenia gravis；MG）患者常因呼吸肌無力、呼吸道清除失效及吞嚥功能障礙造成反覆肺部感染入院，平時易呈現活動時呼吸喘，嚴重影響患者生活品質。負壓呼吸器的積極介入，可透過壓力差的轉換以降低肋膜壓、增加經氣道壓（Transairway pressure；PTA）及經肺壓（Transpulmonary pressure；PTP），減少氣體交換障礙且增加肺部擴張、有助痰液清除並減輕呼吸肌負擔；患者於負壓呼吸器配戴期間可自由飲水、說話、於床上活動，呼吸喘改善後亦可達適度休息，輔助醫療團隊完成血漿置換術及抗生素療程，使其順利由ICU轉至普通病房；同時在穩定期加強肺部復原運動、給予正向心理支持，使個案能夠回歸家庭生活。（表格略）