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【論文摘要】使用體外膜氧合器於肺栓塞導致休克之呼吸照護經驗
【論文摘要】The Respiratory Care Experience of Using Extracorporeal Membrane Oxygenation in Cardiogenic Shock Caused by Pulmonary Embolism
摘要
報告動機：肺栓塞（pulmonary embolism, PE）在臨床上並不少見，而且是危及生命的急症，其併發休克時死亡率極高，病程發展常有突發性呼吸困難（sudden-onset dyspnea）及低血氧情形，病患須接受緊急插管及使用肺保護策略機械通氣治療。介入性血栓溶解治療是治療肺動脈栓塞的主軸，然而，同時在患者身上放置體外循環維生系統靜脈－動脈型ECMO（V-Amode），經常是重要的輔助治療，本個案報告在分享一嚴重肺栓塞引發呼吸衰竭並使用ECMO之呼吸照護經驗。臨床評估：此個案為87歲女性，近一個月全身無力、右腿腫脹臥床不起，因出現呼吸困難症狀並失去意識，至急診求助。初至急診時，患者的GCS：E2M4V1，BP：75/57 mmHg，SpO_2：87%，隨即給予氣管內管插管合併呼吸器使用治療呼吸衰竭。心臟超音波顯示右心房到右心室有約3cm血栓，深部靜脈超音波顯示右側遠端表淺靜脈血栓，胸部電腦斷層攝影則揭示雙側肺動脈及其分支都有大範圍的血管內栓塞。經評估，病人屬於嚴重的大範圍肺動脈栓塞合併有休克現象，醫療團隊與家屬討論後，決定採導管血栓溶解（catheter-directed thrombolysis, CDT）及超音波血栓溶解導管系統EKOS®（EkoSonic Endovascular System）治療肺栓塞，術後返回加護病房時因發生心因性休克現象，隨即放置ECMO。呼吸治療問題確立：1.肺栓塞導致通氣血流比不均（V/Q mismatch）引發低血氧，肺栓塞導致心因性休克。2.血栓溶解術後使用ECMO（V-A mode）輔助治療。呼吸治療措施：1.插管給予機械通氣輔助呼吸器設定採肺保護策略，使用壓力控制模式，VT設定：4-6mL/kg、Pplateau≦30cmH_2O、PIP≦35cmH_2O，避免胸腔內壓過高使右心室後負荷增加。2.給予適當鎮靜劑及神經鬆弛劑以達到病患與呼吸器同步，避免肺損傷。3.呼吸道分泌物清除並維持呼吸道通暢，預防肺擴張不全。4.配合EMCO（V-A mode），調整氧氣濃度避免吸收性肺擴張不全及氧自由基損傷（詳見表一）。結果評值：給予機械通氣後，個案的氧合狀況明顯改善P/F ratio：63→352。執行血栓溶解術後，因產生休克現象使氧合再度變差，及時使用體外循環系統輔助心肺功能，使用5天後成功移除。並於七天後追蹤胸部電腦斷層已呈現無肺栓塞，為了避免肺栓塞復發，之後於股靜放置下腔靜脈過濾器（IVC filter），呼吸器則於使用兩週後成功脫離。結論與討論：肺栓塞是危及生命的急性疾病，其併發嚴重心因性休克時甚至可能導致死亡，如能適時給予治療介入是可使死亡風險降低的，個案因下肢深部靜脈栓塞合併嚴重的大範圍肺栓塞，血栓溶解治療過程中因血流動力學不穩定，及時使用葉克膜置入給予支持，待肺栓塞改善後再成功脫離ECMO。肺栓塞會因肺動脈血流受阻，使右心室作功增加產生心衰竭，如使用VV ECMO會增加右心回心血流，增加右心前負荷加速右心衰竭，因此選擇VA ECMO是為減少右心室負荷、改善右心室功能和血流動力學並改善組織氧合的可靠方法。因為溶解血栓需要時間，因此ECMO能爲這類病患爭取時間，等待病情穩定或功能回復後，便能進行呼吸器脫離。（表格略）