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【論文摘要】肺鱗狀細胞癌合併肺炎反覆肺塌陷病人之呼吸照護經驗
【論文摘要】Respiratory care experience for patients with lung squamous cell carcinoma combined with pneumonia and recurrent lung atelectasis
摘要
目的：阻塞性肺塌陷可能發生在長期臥床、肺炎的病人，多因黏稠的痰液阻塞氣管造成，然而肺塌陷後，局部的肺葉將失去功能，肺部的血流量增加以代償換氣功能，若是肺塌陷的時間不長，待引起肺塌陷的原因排除後，肺部可以立即膨脹恢復正常；但若是肺塌陷的時間太久，即使阻塞的原因排除，肺也無法恢復膨脹。本個案因長期臥床缺乏活動且身體瘦弱等因素，導致呼吸肌耐受力不足，造成拔管後因痰液蓄積出現反覆肺塌陷，因而困難脫離呼吸器，期望藉此個案分享呼吸照護之經驗。呼吸治療評估：個案為身高155公分、體重43公斤，未達理想體重52.3公斤之64歲男性，菸齡每天一包30年，目前已戒菸5年，過去病史有右下肺鱗狀細胞癌進行多次標靶及放射治療，右下咽癌行部分咽喉切除手術。個案於今年9/12日因喉嚨痛、痰液量多且濃、呼吸困難至本院急診求治，胸部X光（CXR）呈現右側中下肺葉浸潤；胸部CT顯示右下葉實質化，且主支氣管附近疑似有食物殘渣（如圖一），經醫師診視診斷為右側大葉肺炎伴急性第一型呼吸衰竭，收住加護病房使用氧氣面罩，於9/13日因CXR呈現雙側肺葉浸潤增加合併右側肋膜積液，給予插管後進行機械通氣治療。追縱CXR肺浸潤情況改善開始進行呼吸訓練於9/20日拔管。9/22日CXR呈現右肺塌陷及肋膜積液再度插管行機械通氣治療，此反覆性肺塌陷之情形於加護病房期間共計二次（如圖二）。於兩次拔管前測量其呼吸淺快指數（RSBI）分別為26、41，且自主呼吸測試過程中無呼吸費力的狀況發生，卻始終無法成功脫離呼吸器。呼吸治療問題確立：1.監測個案住院期間，最大吸氣壓（PImax）由-55降至-20cmH2O、最大吐氣壓（PEmax）從+60降至+15cmH2O，咳嗽能力下降導致痰液堆積，造成反覆肺塌陷使用機械通氣治療。2.病人住院臥床時間長且缺乏活動，使其呼吸肌耐力逐漸降低呈現低效性之呼吸型態。呼吸治療措施：1-1.經過第一次拔管失敗後，考慮到病人咳嗽能力下降導致痰液蓄積引起肺部塌陷，故給予每天執行2次，每次30分鐘高頻胸壁震盪（High Frequency Chest Wall Oscillation, HFCWO）頻率12Hz進行治療，讓肺部內產生氣流，此過程類似咳嗽動作，同時給予擺位進行姿位引流促進痰液推送至大支氣管，治療後執行無菌抽痰技術協助病人排出痰液，進而減少肺部痰液的蓄積，增加肺部通氣量，以維持其呼吸道通暢。1-2.於RCC訓練至T-piece階段時給予家屬轉出前準備，向家屬衛教胸腔物理治療及姿位引流的方法，如何有效清除呼吸道分泌物，並於灌食前先請護理人員完成抽痰，以減少病人嗆咳之可能。2.第三次插管後，經全人會議後個案與家屬同意進行氣切造口術，術後進行呼吸訓練至T-piece第2天仍再次出現肺塌陷之情形，因於加護病房使用呼吸器已達35天故醫師建議轉入呼吸照護中心（RCC）持續進行呼吸訓練。於RCC期間每日進行呼吸器脫離前評估，依循RCC weaning protocol（見表一）進行呼吸訓練，使病人逐漸適應呼吸器脫離過程，緩慢增加對呼吸器脫離的調適能力，並每日執行肺部復原運動包括：上下肢運動、協助扶坐床緣、協助下床等，提升呼吸肌耐受力。結果評值：1.經高頻胸壁振盪、胸腔物理治療及姿位引流介入後，9/23日CXR兩側浸潤與肺部塌陷情形明顯改善。2.因病人無法適應加護病房快速之脫離方式，故下轉RCC進行漸進式之呼吸器脫離訓練方式，追蹤RCC期間出現右肺塌陷之情形較為改善。個案於11/1日使用T-piece轉至一般病房照顧，並給予加裝潮濕器8L/min使用，避免痰液過於濃稠阻塞呼吸道，最終病人於11/21日順利出院返家。結論與討論：長期臥床且身體羸弱之患者由於缺乏活動，導致其肌肉的耐受度相對較差，使得其咳痰能力會越來越弱，進而造成痰液蓄積導致肺擴張不全，應適時執行姿位引流、胸腔物理治療協助清除痰液並促進其排出，使肺擴張不全情況得以改善，以利病人即早脫離呼吸器；透過此個案分享當臨床醫療團隊面臨呼吸耐受力不足之病人，可藉由漸進式之呼吸訓練，逐步嘗試脫離呼吸器，而非短暫之評估後急切進行脫離訓練，可利於協助病人成功脫離呼吸器。（表格略）