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【論文摘要】膿胸病患導致呼吸衰竭與困難脫離之呼吸照護經驗
【論文摘要】Respiratory Care of Patient with Empyema and Prolong Weaning
摘要
個案報告動機：根據相關文獻回顧研究的統計，近年來膿胸的發生率有持續上升的趨勢，為臨床上常見的胸腔疾病，通常伴隨著肺炎、肺挫傷的發生，也常被列為相關胸腔手術後的嚴重併發症。病程發展快速且常導致急性呼吸衰竭，往往提高住院天數及死亡率。因此本個案報告希望藉由此膿胸病患的住院臨床處置及相關文獻回顧來探討膿胸對呼吸系統之影響與此類病人困難脫離呼吸器的改善措施。臨床評估：本個案為94歲男性，無相關胸腔與呼吸道病史，於111/12/8入急診，主訴嚴重呼吸困難且11月時在外院被診斷為膿胸。急診電腦斷層及胸部X光皆顯示右側大片膿胸（圖一-1），12/9因動脈血液氣體分析為急性缺氧性呼吸衰竭合併高碳酸血症予以插管（pH 7.318/PaCO_2 58.5mmHg/PaO_2 56.6mmHg/HCO_3^- 30.3mmol/L）。中間一度經歷過拔管失敗於12/24被再次插管後開始積極介入呼吸治療措施，如加強胸腔物理治療，痰液清除與積極復健，於1/5測試呼吸器脫離指標為：淺快呼吸指標（Rapid shallow breathing index, RSBI）91.4 breath/min、最大吸氣壓力（Maximal inspiration pressure, Pimax）-40 mmHg、最大吐氣壓力（Maximal expiration pressure, Pemax）+80 mmHg，相比之前改善許多（表一），選擇拔管使用非侵襲性正壓呼吸器預防再次插管，並在1/13成功脫離非侵襲性正壓呼吸器，1/23病情穩定出院返家。呼吸治療問題確立：一、肺塌陷及橫膈肌無力導致低效性呼吸型態引發急性呼吸衰竭。二、氣體交換功能障礙導致低血氧與高碳酸血症。三、呼吸道清除功能失效。呼吸治療措施：一、透過放置右側胸管引流膿胸（圖一-2），呼吸器設定上維持較高的吐氣末正壓（Positive end-expiratory pressure, PEEP）10cmH2O以利肺擴張（圖一-3），改善了因肺塌陷後導致的通氣量下降及嚴重通氣／灌流不平衡，進一步矯正了低血氧與高二氧化碳的問題。二、積極進行肺部復原運動，每周五次，每次30分鐘至1小時，包含四肢關節活動、坐姿及站姿平衡訓練、下床站立與踏步，強化肢體運動能力並加強呼吸肌力量改善呼吸肌無力問題，並於執行運動期間教導噘嘴與腹式呼吸緩解呼吸喘症狀。三、高頻震盪拍痰每日三次、每次15分鐘，教導咳嗽技巧並搭配支氣管擴張劑，且必要時抽痰有效幫助痰液清除維持呼吸道通暢。結果評值：個案動脈血液氣體分析、血氧濃度、氧合指數PaO2/FiO2 ratio改善（圖二），以及胸部X光右下肺葉塌陷與膿胸明顯改善（圖一）。經過肺部復原運動使得呼吸肌無力改善，測得呼吸器脫離指標整體數據進步（表一），最後個案經過36天成功脫離呼吸器。結論與討論：膿胸指的是有化膿的沉積物堆積在肋膜腔之間，根據美國胸腔醫學會的分期可以將膿胸分為三個階段：滲出期、纖維蛋白膿性期或局限期、慢性組織期，病程進展會使肺部順應性下降導致肺擴張不全形成肺塌陷，呼吸功能不全、通氣不足及低血氧等相關併發症也隨之發生，最終會演變成限制型肺部疾病。根據膿胸臨床處置的建議，處於第二期以上的膿胸除了抗生素治療外通常需要胸管或外科手術的介入，另外對於此類病人，呼吸器調整上可以嘗試給予較高的PEEP幫助肺部擴張，而適當的肺部復原運動也可以幫助塌陷的肺泡打開並有效預防肋膜沾黏，改善肺部通氣，幫助患者恢復自主呼吸減少呼吸器依賴。本個案在住院過程中雖困難脫離，但再次插管後透過呼吸器上PEEP的調整與積極介入脫離訓練與胸腔物理治療，並透過肺復原運動加強四肢與呼吸肌的訓練，在各項評值方面均達成療效，最終得以順利脫離呼吸器。（表格略）