護理人員給藥錯誤次數及其相關因素之探討

A Study on the Frequency of Nursing Medication Errors and their Related Factors

謝生蘭(Sheng-Lan Shieh)

指導教授 ： 張肇松

高雄醫學大學/健康科學院/醫務管理學研究所碩士在職專班/碩士(2008年)

摘要

提升用藥安全是醫院管理及病人安全非常重要的項目。本研究旨在探討護理人員給藥錯誤次數及其相關因素並歸納影響之關鍵因子，提供管理者作為改善方向之參考。採回溯性因果關係之研究。資料來源為南部某醫學中心2003年8月至2006年7月護理人員主動通報之藥物錯誤異常事件共317件，發生給藥錯誤者共計229人。應用SPSS 13.0套裝軟體作描述及推論性統計分析。研究結果顯示：護理人員給藥錯誤率為8.78％，給藥錯誤者平均錯誤次數為1.38±0.77次。錯誤類型以針劑佔最多。原因與給藥作業複雜、資訊系統未整合、個人未依標準執行、藥品異動頻繁及教育訓練不足等有關。給藥錯誤發生率呈現不穩定，與人力不足及新進人員大幅增加有關。影響給藥錯誤次數之因素，在年資、單位別、進階層級及班別有顯著差異，佔床率與護理時數無顯著相關。外科病房及N層級人員是影響的重要因子。因此，管理者應重視給藥錯誤潛在之問題，簡化流程複雜性。降低藥品異動率，加強新進人員標準作業訓練及對藥物的認識，增加臨床藥師名額，定期安排藥物課程。護理人員給藥時應確實遵循「三讀五對」原則。針對錯誤頻率高的單位列為優先輔導對象，進行檢討改善，以期能減少錯誤次數。

關鍵字

護理人員 ； 給藥錯誤 ； 進階層級 ； 異常事件通報

並列摘要

無資料

並列關鍵字

nurse ； medication errors ； clinical ladder ； incident reporting

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