高齡患者腹腔鏡膽囊切除手術之臨床成效與醫療資源耗用之探討

研究背景與目的:健保開辦至今，多項的論病例計酬逐漸推展開來，並採取定額給付之方式於納入開辦之許多疾病治療與手術之療程，也因此有各種因應疾病療程的臨床路徑隨之發展出來，提供了品質穩定的醫療照護外，更改善了無謂的醫療資源消耗。外科手術醫療之提供，其治療之重點放在降低術後併發症及死亡率，考量由住院日數與住院費用中來開源節流，使醫療資源提供者這方獲得較優的利潤回饋，讓醫療資源利用者的健康得以維持並提升應得之醫療照護品質，醫療資源利用者的就醫滿意能不斷提升，營造雙贏局面，發揮其長足之效益。民眾在使用醫療資源時是否有其公平性及合適性，近來社會人口結構老化日趨嚴重，台灣人口老化速度已可追上全球之趨勢，成為高齡化之社會，文獻也提老年人在醫療資源的耗用上絕對是會高於其他年齡組人口(紀筱涵，2007)，因此筆者想由高齡族群人口在論病例計酬結合臨床路徑流程之執行下，其醫療資源利用之公平性與合適性來探討，找出符合高齡族群人口客制化之腹腔鏡膽囊切除手術臨床路徑。本研究之目的主要是為了:探討現行腹腔鏡膽囊切除手術臨床路徑對高齡病患之適用性，並瞭解其在健保論病例計酬的給付條件下,使用腹腔鏡膽囊切除手術臨床路徑的醫療資源之耗用，介以規劃出利於高齡患者接受腹腔鏡膽囊切除手術臨床路徑。研究方法與材料:本研究是採回溯性方式，以南部某醫學中心(本醫院)西元1998年1月至2007年12月共9年間，所有進行腹腔鏡膽囊切除手術的2742病例為研究對象，且本群體均為論病例計酬之病例(健保局代碼為0494A)。以病例審閱之方式，逐例審閱並記錄病患之人口學特性(年齡及性別)、疾病特質(合併症指數與併發症)、醫療因素(入院狀態、手術狀態、待手術日數)，並記錄所發生之術後併發症及每位病患之住院天數與醫學中心之「住院醫療費用清單明細檔」之醫療總費用次級資料來分析。再將病患由高齡做基準，分為兩大年齡群組來比較其手術醫療總額之差異，找出影響高齡病患醫療費用總額差異之因素，並以術後併發症發生率、平均住院日數及經由CPI(Consumer Price Index)校正後之醫療費用耗用總額做為成果來評估醫療成效與資源耗用的關係，以期能找出適合高齡病患適用之臨床路徑規劃與合宜之論病例計酬之給付，以SPSS 12.0統計套裝軟體依據研究目的及變項性質，進行描述性統計分析(Descriptive Statistics)與推論性統計(Inferential Statistics)來分析腹腔鏡膽囊切除手術在高齡病患與醫療效用及醫療資源耗用之關係。研究結果:本院的2737個病例，年齡由19歲到92歲，手術病例的平均年齡為52.55歲;女性多於男性。以高齡分組之方式來看，年齡≥70歲之病患共319例(11.7%)，統計結果顯示歷年接受手術的高齡病患比率呈現上升之趨勢，由1998年的18例佔11.5%增加到2007年的64例佔13.9%。手術病例的主要診斷，以膽囊結石(89.3%) 佔多數，膽囊息肉(7.1%)中，另膽囊結石倂有膽囊息肉(3.6%);手術病例的共存疾病以高血壓為最常見，共有636例(23.2%)，但若就不同年齡群來看，可發現在70歲以上的病患群其高血壓、糖尿病、心肺疾病、慢性腎衰竭相相較小於70歲的病患群之罹患比率來的高，整整體病例之CCS(察爾森合併症嚴重度)0~9，平均0.55±0.97。在入院狀態與手術狀況之分佈，其結果呈現常規入院(99.7%)及常規手術(79.8%)佔多數，而就年齡的影響來分析，則發現年齡≥70歲的病患由急診入院有96例(30.1%)，其術後併發症的種類與發生率，整體病例發生術後併發症共19例佔0.7%，以傷口感染為最常見之倂發症，相較兩個不同年齡群，可發現傷口感染為高齡群組主要之併發症，傷口感染有4例佔1.3%是偏高的，在住院日數、等待日數、手術時間與CCS(察爾森合併症嚴重度)，≥70歲之病患在住院日數為平均日數、等待日數、手術時間與CCS(察爾森合併症嚴重度)均呈現偏高的結果，將兩年齡組做比較，結果發現CCS(察爾森合併症嚴重度)與急性膽囊炎是有差異的。從高齡來看，結果呈現≥70歲的病患有較高急診入院比率(96例佔30.1%，p＜0.001)，手術狀況高齡與非高齡之病患組在結果比較分析不具統計上之意義(p=0.941)。在等待住院之日數之平均帶住院日數是有差異的(1.64日vs2.47日，p＜0.001);手術時間的消耗上也顯示出高齡病患的平均手術時間明顯使用較長(75.53分vs81.72分，＜0.001)；但平均手術費及麻醉費均無明顯差異，平均住院日的結果也指出明顯的差異，(4.43vs 5.87，p＜0.001)。醫療成效由年齡分組所呈現之結果來分析，在倂發症的發生比率無明顯差異(0.5%vs1.3%，p=0.084)，但平均住院日數上就有差異(4.43日vs5.87日，p＜0.001，α＝0.05)，平均住院費用總額也明顯偏高，呈現有較高之醫療耗用(45368vs55787，p＜0.001，α＝0.05) ，而平均住院日數、平均住院費用總額是會因著年齡而有所差異。(表4-11) 由性別所呈現之結果來分析，平均住院費用總額則有偏高，呈現有較高之醫療耗用(47528vs45918，p=0.016，α＝0.05) ，所以平均住院費用總額是會因著性別而有所差異。整體手術病例數在入院狀態與成效做一分析，可發現倂發症不具影響之意義，但平均住院日數上常規入院與急診入院就有差異因此平均住院費用總額也明顯偏高，顯示有較高之醫療耗(42052vs64474，p＜0.001)。腹腔鏡膽囊切除手術(論件計酬)臨床路徑下醫療總費用由非高齡與高齡(＜70歲與≥70歲)接受腹腔鏡膽囊切除手術(論件計酬)臨床路徑時在平均檢查費用方面呈現明顯高齡病患在檢查費用消耗有較高之情形($4809 vs $6519 ，p＜0.001)，其餘如:病房費、診察費、藥劑費、輸血費、放射線檢查費、治療費、透析費、藥事費、注射費、特材費在高齡病患也呈現偏高之情形，唯獨麻醉費及手術費並無明顯差異，因此在平均費用總額方面結果可發現高齡病患是有偏高之情形，呈現高齡在醫療資源耗用上是有所差異，並顯示年齡在醫療資源耗用上是具影響性的。高齡病患(≥70歲)接受腹腔鏡膽囊切除手術(論件計酬)臨床路徑時，在心肺功能檢查的介入方面呈現高齡病患安排心臟超音波檢查明顯有較高之比率，在安排肺功能檢查方面結果也發現兩組比率相較下，高齡病患有較高之比率，平均檢查費用方面呈現明顯高齡病患在檢查費用消耗有較高之情形，也影響高齡在醫療資源耗用上是有所差異。若就整體腹腔鏡膽囊切除手術(論件計酬)臨床路徑之病例數，就疾病嚴重度與不同檢查方式介入與醫療資源耗用做一分析，可發現疾病嚴重度(CCS≧1)與介入的檢查在心臟超音波及肺功能檢查對住院費用超額超額都有明顯差異。從腹腔鏡膽囊切除手術(論件計酬)臨床路徑之病例，統計結果可發現在住院天數≥5天的群體中安排接受心臟超音波檢查之比率與接受肺功能檢查之比率，以Logistic廻歸分析從人口學、臨床表徵、醫療因素、檢查介入(心臟超音波、肺功能檢查)、醫療資源之耗用(住院天數與醫療費用總額)等加以調整後發現，除了肺部疾病、肝炎的影響醫療資源之耗用相較非高齡之風險值是來的低外，腹腔鏡膽囊切除手術≥70歲的病患風險值都比＜70歲的病患來的高。結論與建議: 本研究的結果高齡病患接受腹腔鏡膽囊切除手術的比率有逐年增加之趨勢下，在CCS(察爾森合併症嚴重度)的最高風險值影響下，疾病診斷均不會影響術後併發症的發生率，許多文獻也發現，但臨床表徵相關因子都會增加住院日數與較多之醫療資源耗用，尤以≥70歲的病患更是明顯。在醫療因素面，等待手術日數及入院狀態等對術後倂發症之發生率均不影響，但仍可發現其對住院日數與住院費用總額是有影響。在入院狀態與手術狀況，≥70歲的病患由急診入院之比率是較高(30.1%)，住院日數、等待日數、手術時間與CCS(察爾森合併症嚴重度)也呈現偏高的數據，而≥70歲的病患術後併發症的發生率為1.3%，以傷口感染為最主要倂發症。分析高齡病患之臨床特徵與醫療因素對醫療成效間之關係，結果發現≥70歲CCS(察爾森合併症嚴重度)與急性膽囊炎是有差異;入院狀態與手術狀況，有較高急診入院比率，手術狀況無明顯之差異;在等待住院之日數之平均待住院日數是有差異的;手術時間的消耗上也顯示平均手術時間明顯使用較長；平均住院日較長; 倂發症的發生比率對醫療成效來看兩組影響均並無明顯差異;平均檢查費用方明顯高齡病患在檢查費用消耗較高之情形，平均費用總額也偏高，就有較高之醫療耗用，而平均住院日數、平均檢查費用、平均住院費用總額是會因著年齡而有所差異;但平均住院日數會因住院狀態而有差異，就疾病嚴重度與不同檢查方式介入也都會影響醫療資源的耗用，因此醫療費用就會呈現較高的費用超額之比率。本研究中發現影響≥70歲病患醫療費用超額之高風險因素為罹患高血壓、有慢性肺部疾病、且CCS≥1的個案，開刀住院會有延長住院入術的風險，但若經專家審慎評估並且及早介入相關檢查如心肺功能之檢查，尤其是肺功能檢查若是安排成常規必要檢查，則可以更有效益去影響≥70歲病患的醫療成效。由上述之建議並整合臨床特徵、醫療因素、臨床表徵與年齡等對醫療成效及醫療資源耗用之影響評論之結果，推論得知腹腔鏡膽囊切除手術臨床路徑對高齡病患是合適的，在醫療資源耗用及成效上差異與非高齡相較是有差異，而影響差異最重要之因素高血壓、肺部疾病、CCS(察爾森合併症嚴重度)與介入肺功能之檢查，若高齡病患能在收治住院開刀前能將這些因素列入評估，醫療資源耗用及醫療成效是能有效改善的，將這些重要影響因素納入高齡病患腹腔鏡膽囊切除手術之必要檢查評估的項目中，介以找出適合高齡病患就醫的理想臨床路徑。

關鍵字

高齡病患；腹腔鏡膽囊切除手術；臨床路徑；醫療資源耗用；察爾森

並列摘要

Backgronnd and purpose:Since the National Healthy Insurance was promoted in the last decade, As we know the elderly patients become a growing part of the population and surgical care is possible in them,This study aims to determine the feasability and benefit(included the clinical outcome and economic outcome) of L.C. with clinical pathway model in the patients aged 70 years and older. Methods:A restropective study of all patients who underwent successful L.C. for gall bladder disease in Division of Hepatobiliary Surgery, Department of Surgery of Kaohsiung Medical University Hospital ,between January 1998 and December 2007, out of these, 319 patients were older 70 years.We conducted by reviewing the clinical data and abstracted from medical chart.Using the χ² and Oneway ANOVA to assess the affect of postoperative complication, length of stay, whole hospital charge of the elderly patients, as above the Logistic regression was used to assess the relationships between the ageing patients. Results:In this study overall patients complication rate is 0.7%, the averaged total medical fee is NT$46582,and the averaged length of stay is 4.6 days.In the elderly group, the averaged total medical fee is NT$55787, and the averaged length of stay is 5.9 days, averaged operation time is 82 min, the group of CCS≧1(48.6%vs32.0%) is higher than nonageing group, the postoperative complication rate is not significantly,and the mortality rate is 0%, this is extremely different than other studies. We also found the most important affected factors in the total medical resource utilization of elderly patients is CCS≧1(OR=62.185)、Hypertention(OR=2.037)、Pulmonary disease (OR=0.455)、Hepatitis(OR=0.528)、Length of stay (OR=1.501)、Lungfunction test(OR=6.332),on the other words a Length of stay or total medical fee were determined by patient’s age. Conclussion:Laparoscopic cholecystectomy in the elderly patients is safe and well tolerable ;however ,out of this benefit, as a medical provider we still should be concern the cost effect, Early to find the affected factors and revised the clinical pathway model of Laparoscopic cholecystectomy. As the results we hopefully to promote a double win situation between the medical provider and the ageing group.