台灣腹腔鏡膽囊切除術之擴散與療效研究

研究目的本研究目的在了解台灣腹腔鏡膽囊切除術 (Laparoscopic Cholecystectomy, LC) 的擴散與療效情形。比對LC的使用是否符合「創新擴散」 (Diffusion of Innovations) 模型，並探討LC擴散的方向性；以傳統開腹式膽囊切除手術(Open Cholecystectomy, OC) 為比較對象，依病患與疾病的特質、接受手術場所的社會經濟分類、地理分布、醫院層級等特性，分析病患接受LC的影響因素。並探討LC與OC在逾期出院率及當次住院死亡率的差別及其影響的因素；比較LC與OC在資源耗用上的差異，如影像學費用超額或輸血的使用變異 (variation in use)，另外分析住院日數與總費用，且一併探討影響LC資源耗用的因素。最後探討LC的執行成果與資源耗用之間的相關性，藉以了解此二者在台灣對LC手術使用與接受的影響。研究方法本研究係屬回溯性之系列橫斷設計，運用1996年至2006年「全民健康保險研究資料庫」中，有關膽囊切除手術歷年的住院申報資料，進行分析及趨勢的研究。本研究倚重在時間軸上長期性的資料分析，探究各LC相關的因子長期趨勢的變化，研究的變項包括病患的人口學特質、疾病嚴重度、患者接受手術時所在醫院層級、患者接受手術所在地之特質、住院日數、住院期間影像學與輸血的使用、死亡率、醫療費用等，分析對LC的手術佔率、與不同膽囊手術之成果與資源秏用的影響；同時比較各年度的手術成果、資源耗用與LC手術佔率年度趨勢之間的關係。統計分析的方法包括使用描述性統計，用以檢定變數間的差異、相關與趨勢分析；推論性統計則用以推估LC擴散的模式、及預測各LC相關因子的影響。 II 研究結果 1996-2006年研究期間經資料處理後，共有158,461筆申報資料可供用以推估LC 接受情況；為精確分析，資料再經進一步篩選，於1997-2006年間則申報膽囊切除共有142,113筆資料，其中LC申報筆數為102,001，OC則為40,112。涵括以線性迴歸方式估算1990年起之LC與OC執行量及佔比，發現LC佔率趨勢符合擴散模型，且在2001年後呈現平緩走勢，符合飽和擴散狀態。1997年至2006 年間，LC佔率的上升趨勢不因醫院層級、手術所在區域、都會化程度不同而有差異。但醫學中心LC佔率顯著高於地區醫院 (73% vs. 68%, p=.028)。台灣東部LC平均年度佔率則顯著低於北、中、南三區 (64%, 71%, 72%, 72%, p=.010)。鄉鎮的LC 平均年度佔率，在都會化程度分類中，則顯著低於大都會、次都會及離島 (61%, 73%, 68%, 72%, p=.003)。以迴歸推測LC的擴散曲線發現：地區醫院、台灣南部及東部、離島及鄉鎮的LC擴散速度較慢。十年間接受LC及OC患者的人口學特質趨勢並無差異；接受LC患者年齡 53.25±15.284顯著小於OC患者62.41±14.990 (p<.0001)；接受LC之患者以女性較多，明顯與OC患者男性較多不同，LC與OC患者的男女比分別為0.682與1.275, p<.0001；接受LC治療者中急性症比例低於接受OC者 (28.7% vs. 60.4%, p<.0001)； LC患者之合併症嚴重度低於OC患者，其Charlson Comorbidity Index （CCI）分別為0.76±1.290與1.73±1.644 (p<.0001)。觀察研究期間各病例的輸血費用及超額影像學檢查費的使用，發現LC組皆低於OC組並具統計差異；經對數迴歸分析發現：其使用受人口學特質、疾病嚴重度與資源耗用程度的影響。LC的逾期出院率顯著小於接受OC治療者；患者當次住院死亡率則LC低於OC組 (0.31% vs. 2.52%, p<.0001)，死亡率受病患人口學特質及疾病嚴重度影響。十年間不論LC或OC其住院日數與醫療費用皆呈現下降趨勢，但兩者間有明顯差異：LC患者的住院日數與總醫療費用皆較OC患者低。LC與OC患者的住院日分 III 別為5.06±3.619與12.65±6.018, p<.0001；醫療費用則分別為49,451±21,103與 83,031±55,134, p<.0001。影響LC住院日數與總費用的因素則包括病患與疾病特質、超額影像費用與輸血的使用、死亡與逾期出院、醫院層級、所在區域及都會化程度等因子。LC的成果指標、資源耗用與其佔率三者間存在良性相關。結論與建議總體來說，LC在台灣的接受及使用非常迅速，擴散的情況符合「創新擴散」的模型，整體的飽和擴散率約為75%，自引進至飽和約經10年的時間。在地區醫院、台灣南部及東部、鄉鎮及離島，LC擴散的速度較慢，佔率與飽和擴散率也較低。 LC的使用在台灣的擴散存在方向性，意味台灣依然有醫療分配不均、健康福祉不公平的情況。 LC與OC的接受者之間，其人口學特質存在明顯差異；LC引進台灣後，膽囊疾病患者接受膽囊手術的比例逐年增加。若以醫療經濟學的角度進行分析，則可以推論其佔率的增加，是因為LC能夠「滿足原有的潛在需求」。 LC的成果與資源耗用均較OC為佳，但因其接受族群明顯不同，未來研究應以隨機分層抽樣、病例對照之方式，進行前瞻性的資料分析。方能進一步確定LC與 OC不同手術間成本效益的優劣。本研究針對LC擴散與療效的探討，結果可運用於各層面的醫務管理。對醫療機構經營者而言，可提供預測市場趨勢的參考；對健保局而言，可在財務平衡與追求健康福祉的前提下，作為制定對新科技給付時點的參考；對行政機構而言，可在創新醫療科技進入市場時，依據本研究的經驗加以規劃專業醫療人力與硬體投資，避免新科技應用的紊亂與浪費，並引導資源的合理分配與使用；也可參考本研究結果，擬定使用該醫療創新時，相關的品質資訊公開的時程。這對國民就醫權利的維護與引導市場進行良性競爭具有重大意義。

關鍵字

創新擴散；腹腔鏡膽囊切除；全民健康保險研究資料庫

並列摘要

Objectives Laparoscopic cholecystectomy (LC) is a well-established surgical approach for treatment of gallbladder diseases. The rapid acceptance and widespread popularity of LC can be seen in almost every general surgery society around the world since its first application about 20 more years ago. First of all, the objective was to address if the use of laparoscopic cholecystectomy (LC) in Taiwan fitted the model, namely the diffusion of innovations. By using the National Health Insurance Research Database (1996-2006), the effectiveness and use of medical resource of LC vs. open cholecystectomy (OC) in Taiwan was examined thereafter. Then the relationship between clinical results, use of resources, and acceptance of LC was investigated to recognize factors influencing the use of LC in Taiwan during 1997-2006. Methods It was a retrospective, sequential cross-sectional study. According to the National Health Insurance Research Database 142,113 cholecystectomies, including 102,001 LC and 40,112 OC were undertaken from 1997 to 2006. Interested measures were: 1) rates of cholecystectomy 2) use of LC or OC 3) adverse clinical outcomes - overstay and mortality 4) variation in use of image study or blood transfusion 5) use of resources - total hospital cost and length of stay. Results The use of LC in Taiwan fitted to the model – diffusion of innovations. The annual mean LC acceptance increased rapidly. The rate of LC over total cholecystectomy reached its saturation after 2001. The LC acceptance was higher in medical centers than local regional hospitals (73% vs. 68%, p=.028), lower in east Taiwan districts than V northern-, mid- and southern districts (64%, 71%, 72%, 72%, p=.010), and lower in county than in metropolitan (61% vs. 73%) . Cases with overuse of image study or blood transfusion were more likely to be older, be male, have comorbidity and have acute cholecystitis. Mortality rate was lower in LC rather than OC group (0.31% vs. 2.52%, p<.0001). The use of medical resources in both groups decreased during the 10 year period. Length of stay was lower in LC group (5.06±3.619 vs. 12.65±6.018, p<.0001). Total cost was 49,451±21,103 in LC group and 83,031±55,134 in OC group, p<.0001. Cases used more hospital cost and length of stay were also more likely to be older, be male, have comorbidity and have acute cholecystitis. Conclusions In Taiwan, the use of LC fitted the diffusion model well since its introduction in 1990. LC was more likely accepted in the female, the younger, who had less comorbidity and had no acute disease. The characteristics of LC group were not like the OC group’s at all. In Taiwan, the increase of LC acceptance was due to it satisfied the inherent demand. LC had better clinical results and better use of resources than OC did. However they were 2 different cohorts. A population-based study using a research database like this could address issues about one surgical approach well. To determine whether different surgical approach had a better cost-effectiveness result, a prospective, randomized case-control study should be designed.