健保詐欺型態之研究

Characters of National Health Service Fraud

林虹榕(Hung-Jung Lin)

指導教授 ： 周愫嫻

國立臺北大學/社會科學學院/犯罪學研究所/碩士(2008年)

摘要

全民健康保險自民國84年開辦至今已逾10年，固然照顧了很多弱勢族群，但各界批評抱怨之聲也始終未曾間斷。我國健保財政日益困窘，然醫療保險詐欺之手法及類型日新月異。據學者保守估計，每年因保險詐欺所損失的金額至少有10％。保險詐欺是一低風險、低成本、高利潤之犯罪，而健保詐欺因事涉醫療專業，審查及舉證更加困難。
本研究蒐集近五年地方法院之判決書及地檢署之緩起訴處分書並分析其內容，主要研究目的有三：一、歸納健保詐欺案件之犯罪特徵。二、瞭解目前刑事司法程序對健保詐欺案件之處分方式。三、經由研究健保詐欺模式及特徵提出具體建議，避免醫療資源浪費及濫用。
本研究係利用SPSS（Statistics Package for Social Science）統計軟體之K平均數集群分析（K-Means Cluster）及Pearson卡方分析等方法，以醫療院所、犯罪主體及關係人、犯罪事實、判決結果四大面向為分析對象，再細分出醫療院所之類型、所在區域、科別、犯罪主體之人數、年齡、關係及詐領健保之期間、手法、所得利益等變項，以彙整分析健保詐欺犯罪特徵及模式。
分析結果發現，目前被查獲之健保詐欺案件前三名中，最常出現在基層診所，最常出現之科別為牙科、內科等科別，最常出現之詐欺態樣為病人未求診卻有診療紀錄，時而加上虛報或重複申報手術或檢查項目之手法。被告人數以一人居多，如有兩人以上則彼此間以僱傭關係最多，犯罪時間以半年以上未滿一年居多，犯罪利益則通常未滿十萬元，犯罪時間如拉長犯罪利益自然隨之增加。且被告通常在犯後坦承犯行，被盜刷病患通常不知情且未獲利。
文末運用犯罪學中理性選擇理論及情境犯罪預防理論等犯罪學理論，針對常見之健保詐欺類型，探尋預防對策如下：（一）制度面：健保局與保險業者建立聯繫管道、相關單位建教合作、改善抽審制度、提供檢舉獎金及便捷檢舉窗口。（二）執行面：推動電子病歷、逐步完成病歷連線、稽核專案應與時俱進並落實執行、嚴加審查核檢率過高及有前科之醫療院所及個人、提高審查作業嚴謹度。（三）法制面：增列專條或專節規定、提高罰金罰則、設立專庭偵查及審判。（四）道德面：加強醫學倫理教育、提升醫師法治觀念、落實全民衛生教育、培養適當健保文化、宣導正確用藥觀念、促使醫療體系自律。

關鍵字

健保詐欺 ； 詐領健保 ； 虛報健保 ； 醫療保險詐欺 ； 白領犯罪

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無資料

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National Health Service fraud ； medical insurance fraud ； white-collar crime

參考文獻

1999 《全民健康保險爭議審議案例彙編(三)權益篇》。

1999 《全民健康保險爭議審議案例彙編(三)醫療篇》。

2006 《保險詐欺入罪化可行性之研究》。台北：行政院金融監督管理委員會保險局。

2006 〈我國全民健康保險醫療費用審查制度之研究〉，《朝陽商管評論》5（1）：111-130。

2004 〈虛報健保門診診療費用之倫理法律問題〉。《台灣醫學》8（5）：706-711。