在使用葉克膜的情況下以極小容積機械換氣法來治療因流感造成的急性呼吸窘迫症候群病人之臨床經驗

Clinical Experience on the Application of Very Low Tidal Volume Mechanical Ventilation in a Patient with Severe Influenza A Infection with ARDS on ECMO

郭曉臻 ； 鄭愛琴 ； 沈修年 ； 江國華 ； 紀宗呈 ； 徐怡強

《呼吸治療》 16卷2期 (2017/07) Pp. 46-46

https://doi.org/10.6269/JRT.2017.16.2.16

摘要

個案報告目的：目前尚無針對使用葉克膜(extra-corporeal membrane oxygenation：ECMO)的急性呼吸窘迫症候群(acute respiratory distress syndrome：ARDS)病人的較佳呼吸器設定模式之臨床研究。為了減少因機械換氣引起的肺損傷(ventilator-associated lung injury, VALI)，有專家建議使用極小容積肺泡保護策略(micro-volume lung protectivestrategy；mVLPS)：按照預期體重(predicted body weight；PBW)來設定極小潮氣量(very small tidal volume；VSTV) ＜4 毫升/公斤。但這方面的臨床報告並不多見。因此，我們提供一個因A型流感所致的ARDS病人之照護經驗以供分享。呼吸治療評估：一位45歲男性，身高163公分，理想體重為58.1公斤，無特殊病史，因前往香港1週，回國3天後因咳嗽、發燒及喉嚨痛至家裡附近診所就診，但症狀仍惡化，且發生呼吸喘、意識改變等症狀而被送至某地區醫院急診。因低血氧[動脈氧氣分壓值(partial pressure of arterial oxygen；PaO_2)=26.6mmHg、血氧飽合度(pulse Oximeter；SpO_2)=52%]，在當下即予氣管內管插管及呼吸器治療，並轉診至本院加護病房治療。流感快篩陽性，進一步鑑定確認為H1N1流感病毒，立即給予克流感藥物。初步檢查CXR呈現雙側浸潤、心臟超音波顯示功能正常(EF：70%)、氧合指數(PaO_2/FiO_2；P/F)=53.6，符合ARDS診斷。因在高氧氣濃度(fraction of inspirationoxygen；FiO_2)=100%且吐氣末正壓值(positive end-expiratory pressure ; PEEP)=8cmH_2O下，P/F=73.6仍很低，乃進行下面一系列的處置。呼吸問題確立：嚴重低血氧呼吸治療措施與結果評值：1.改善嚴重低血氧：插管初期，在適當鎮定劑使用下，採取肺保護策略，容積控制呼吸模式，設定低潮氣量=6～7毫升/PBW每公斤、呼吸次數=20-30次/分、PEEP=10-14cmH_2O，以維持pH值=7.263～7.390，與最高氣道壓力(peak inspiratory pressure；PIP)=30-35cmH_2O。此時P/F=77.8、shunt =14.0%，加上運用吸入一氧化氮(inhaled nitrogen oxide；iNO)：20ppm劑量，並再提高PEEP至20 cmH_2O，以降低肺炎致低換氣肺泡引發肺動脈低血氧收縮低灌流量，其P/F=74.3仍偏低，故採取1次16小時以上俯臥姿勢合併執行7次的40cmH_2O壓力維持40秒之肺泡復原術(lung recruitment maneuver；LR)，仍在FiO_2：100%下，P/F=69.6、shunt =15.9%、SpO_2=85-92%，仍呈現嚴重低血氧。2. ECMO與mVLPS救援治療：於ARDS確診後第3天，因P/F＜100，醫療團隊決定放置靜脈－靜脈模式(veno-venous mode；VV)ECMO，提供血流(blood flow)=3升/分、FiO_2=100%、氣體流速=3.5升/分，為肺臟肺泡能休息，且降低肺泡張開關閉致使剪力傷目的，所以呼吸器參數設定：壓力控制模式(pressure-controlled mode；PCV)、正壓力值：25-30cmH_2O來維持極低潮氣容積(VSTV = 3.95毫升/標準體重每公斤)、FiO_2= 25%、PEEP=12-14 cmH_2O、呼吸次數=12次/分。於30分鐘後ABG:PH=7.355、PaCO_2=33.8mmHg、PaO_2=54.9mmHg P/F=219.6、HCO_3^-/B.E (meq/L)=19.3/-5.5、SaO_2 =95.3，P/F維持110-243，shunt =19%、心跳=75-85次/分、血壓(無使用升壓劑)=135-115/74-54mmHg，得以一周後順利脫離ECMO時，以提高呼吸器設定參數如PEEP= 12cmH_2O、FiO_2=40%，維持氧合，且於插管後兩個月成功脫離呼吸器。結論與討論：為了改善A型流感重症併發ARDS病人的嚴重低血氧，在採取肺保護策略、iNO、俯臥姿勢，及LR等方式仍無效下，醫療團隊早期運用VV-ECMO配合使用mVLPS，以減少呼吸器引發肺泡張開關閉致使剪力傷的損傷，病人得以插管後第11天順利脫離ECMO，第60天成功拔管，2週後治癒出院，並回到工作岡位。

關鍵字

急性呼吸窘迫症候群(acute respiratory distress syndrome) ； 葉克膜(extra-corporeal membrane oxygenation) ； 極小容積肺泡保護策略(micor-volume lung protective strategy)