甲狀腺切除術後合併聲帶麻痺患者拔管後使用非侵襲性持續正壓通氣之呼吸照護經驗

Respiratory care of with noninvasive continuous positive airway pressure after extubation in patients with vocal cord paralysis after thyroidectomy

陳佳雯 ； 高霈珊 ； 蘇柏嵐

《呼吸治療》 16卷2期 (2017/07) Pp. 48-48

https://doi.org/10.6269/JRT.2017.16.2.18

摘要

個案報告目的：喉返神經損傷(Recurrent laryngeal nerve injury)為頭頸部手術併發症，常見於甲狀腺切除術(Thyroidectomy)的病人，而喉返神經損傷會導致聲帶麻痺(Vocal cord paralysis)，進而影響呼吸並造成吸氣氣流受阻。本文探討一位接受甲狀腺切除術術後，造成聲帶麻痺，歷經數次拔管失敗後，使用非侵襲性持續正壓通氣(Continuous Positive Airway Pressure)輔助拔管成功之呼吸照護經驗分享。呼吸治療評估：個案為77歲男性，過去有糖尿病、高血壓、巴金森氏症病史，於2016年8月14日在家中突然呼吸喘至急診就診，身體評估發現左側頸部有巨大腫塊且聽診呼吸音有明顯喘鳴音(Stridor)，診斷為頸部腫瘤合併呼吸道壓迫，因瀕呼吸衰竭故執行緊急插管維持呼吸道通暢，而後入住加護病房。後續頸部腫塊診斷為甲狀腺癌(thyroid cancer)，因此於2016年8月17日執行甲狀腺根除性切除(radical thyroidectomy)及左側頸部淋巴廓清術(Left neck lymph node dissection)。在2016年8月18日就立即給予自主呼吸測試(spontaneous breathing trial)並順利通過，亦執行氣囊漏氣測試(Cuff leak test)結果為200ml/40%，因此判定適合拔管。然而拔管後便立即出現喘鳴音、低血氧及呼吸費力的情形，於一小時內便重新插管。插管隔天2016年8月19日再執行氣囊漏氣測試結果為430ml/86%，仍然無明顯結構阻塞問題，因此在自主呼吸測試通過後於2016年8月22日再次嘗試拔管，然而同樣的情形再次發生，立即出現喘鳴音及呼吸費力並重新插管。經耳鼻喉科醫師會診後發現有雙側聲帶麻痺(Bilateral vocal cord paralysis)的情形(圖一)，因此於2016年8月31日第三度拔管後，便立即使用非侵襲性持續正壓通氣(Continuous Positive Airway Pressure, CPAP) 6 cmH_2O，後續無喘鳴音與呼吸衰竭之情形。問題確立：拔管困難/導因：甲狀腺切除術後，造成雙側聲帶麻痺，導致喘鳴音。呼吸治療措施：1.在拔管前執行氣囊漏氣測試，並評估其結果2.在拔管後給予Bosmin Q6H的藥物吸入治療，並聽診呼吸音，評估其使用成效3.拔管後給予非侵襲性持續正壓通氣，並觀察其呼吸速率、呼吸型態、血液動力學、聽診呼吸音及動脈血液氣體分析。結果評值：在拔管前執行氣囊漏氣測試，皆有通過測試，並在拔管後給予Bosmin藥物吸入，聽診呼吸音還是持續有喘鳴音，在8/31第三次拔管後立即使用CPAP 6 cmH_2O，呼吸平順、血液動力學皆正常、呼吸音正常無喘鳴音及血液氣體分析正常，9月3日到18日白天可以拿下來使用O_2 mask，晚上再使用CPAP 6 cmH_2O，拔管成功，並於9月19日轉至外院。結論與討論：文獻顯示氣囊漏氣試驗只能顯示病患是否有喉頭水腫，並無法看出聲帶麻痺的問題，推測為此個案在測試通過之後仍然拔管失敗的原因。個案在拔管後使用非侵襲性持續正壓通氣後，無再發喘鳴音、低血氧及呼吸費力等情形，拔管成功。文獻顯示頭頸部術後的病人，尤其是甲狀腺切除術，容易造成喉返神經損傷進而造成聲帶麻痺。而聲帶麻痺的病人，在吸氣期會造成聲帶關閉使吸氣氣流受阻，因此在拔管後使用非侵襲性持續正壓通氣，可以在吸氣期的時候提供一個正壓，對抗大氣壓使聲帶打開促進通氣。在近期國外的個案報告中顯示，此類個案在拔管後使用非侵襲性持續正壓通氣可成功拔管，而氣切則會是更長遠的考量。因此往後在遇到聲帶麻痺的個案，若拔管後出現喘鳴與瀕呼吸衰竭的情形，可以給予非侵襲性持續正壓通氣避免再次插管。

關鍵字

喉返神經損傷(Recurrent laryngeal nerve injury) ； 聲帶麻痺(Vocal cord paralysis) ； 甲狀腺切除術(Thyroidectomy) ； 持續正壓通氣(Continuous Positive Airway Pressure)