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熱中暑導致急性呼吸衰竭之呼吸照護
The Respiratory Care for Acute Respiratory Failure in the Patient with Heat Stroke
摘要
個案報告目的：熱中暑是一項可能造成多重器官衰竭並危及生命的急症。熱中暑常伴隨中樞神經系統功能上的異常如意識改變、癲癇發作等等。嚴重的中暑還可能出現低血糖、急性呼吸窘迫症候群、瀰漫性血管內凝血、橫紋肌溶解症、肝功能異常、急性腎衰竭等等嚴重的併發症，死亡率可高達21%。我們藉由一位行軍過程熱中暑導致急性呼吸衰竭的個案住院治療過程，來分享臨床呼吸照護經驗。呼吸治療評估：個案為22歲男性職業軍人，身高175cm，體重85㎏，無過去病史。在部隊進行負重測驗(背負25㎏重物，於3小時內行走15㎞)，約1.5小時後個案出現意識改變隨即昏迷，被緊急送至本院急診室。到院時昏迷指數(GCS):E1M1V1，體溫:41.5℃、脈搏:197次/分、呼吸:8次/分，血壓82/70mmHg，緊急給予氣管內管插管合併呼吸器使用。血清報告顯示WBC:22740/ul、Na:142 mmol/L、K:4.04 mmol/L、BUN:23.2mg/dL、Creatinine: 1.87mg/dL、CPK:5647 U/L、CKMB:21 U/L、Troponin-I:0.52 ug/L、GOT:590 U/L、GPT:707.8 U/L、Total bilirubin:3.69 mg/dL、CRP: ＜0.1 mg/dL、Urine routine:WBC:0-5、RBC:66-100、Blood:2+，腦部電腦斷層檢查無異常發現，心臟超音波結果顯示：LV&RVEF＞55%，胸部X光呈現雙下肺葉輕微浸潤。病患因熱中暑導致急性呼吸衰竭，轉至內科加護病房進行治療。在治療過程中給予大量生理食鹽水滴注，使用冰枕及體溫調節儀降溫，抗生素，呼吸器輔助治療。問題確立：1.低效性呼吸型態：熱中暑昏迷抑制呼吸中樞。2.呼吸道清除障礙：X光呈現雙下肺葉輕微浸潤，自咳能力弱。呼吸治療措施：1.改善低效性呼吸型態：正壓通氣維持氣體交換功能。2.每2小時協助翻身拍背，預防痰液堆積。結果評值：1.以壓力控制型機械通氣，IP 12cmH2O、RR 14bpm、PEEP 6 cmH2O、FiO2 60%，依據ABG數值(PH:7.351、PaCO2:35.4 mmHg、PaO2:232.2 mmHg、HCO3:19.8 mmol/L、BE:-6 mmol/L)下調至FiO2:30%。第2天病患清醒，GCS:E4M6VT，呼吸器調整為壓力支持型通氣，PS 12 cmH2O、PEEP 6 cmH2O、FiO2 30%，並監測脫離指數RSBI:30，cuff leak test＞110ml，CXR無顯著異常，隨即拔管成功，於第4天轉至普通病房照護。2.持續監測體溫：病患體溫為41.5℃，除了給予大量生理食鹽水滴注，使用冰枕降溫外，並使用體溫調節儀，溫度設定20℃，持續監測體溫，待病患體溫降至37.7℃，緩升體溫調節儀至25→30→34℃，並於第四天移除。3.監測電解質、肌酸肌酶(CPK)、肝腎功能。結果與討論：決定中暑病患預後最重要關鍵是在病發後的前2個小時，快速且有效的降溫是治療熱中暑病患最首要的目標，若病患未能在2小時內得到適當的治療其預後是相當差的。過去的研究顯示，大部分中暑存活的病患可以完全康復而不存留後遺症，僅有少部分的病患會有長期的神經功能缺損，其中又以小腦神經細胞因對高溫特別敏感，常會導致小腦萎縮而遺留功能障礙。因此，了解熱中暑的臨床表現、快速且有效的降溫是治療熱中暑病患最重要的目標。