應用體外膜氧合器於一位創傷性腦損傷合併蜘蛛膜下腔出血患者之臨床呼吸照護經驗

Respiratory Care Experience of Extracorporeal Membrane Oxygenation Use in A Traumatic Brain Injury Patient with Subarachnoid Hemorrhage

鍾韋嬋 ； 李姝儀 ； 王雯芝 ； 陳虹如 ； 陳宜貞 ； 許端容

《呼吸治療》 16卷2期 (2017/07) Pp. 60-60

https://doi.org/10.6269/JRT.2017.16.2.30

摘要

個案報告目的：當機械通氣無法有效維持氧合時，體外膜氧合器(Extracorporeal membrane oxygenation；ECMO)介入可供給良好的通氣及氧合，但ECMO應用於創傷性腦損傷(traumatic brain injury；TBI)病人身上是具爭議性的。在使用ECMO期間，需連續注射靜脈抗凝血劑以防止血栓形成，對TBI病人而言，注射抗凝血劑可能導致腦部再次出血甚至死亡，因此TBI被視為ECMO的相對禁忌症之一，但隨著設備之改進，使用ECMO之併發症明顯改善。在此分享創傷性腦損傷合併蜘蛛膜下腔出血使用ECMO之呼吸照護經驗。呼吸治療評估：病人為44歲女性發生車禍，經路人撥打119後送澎湖三軍總醫院，昏迷指數(Glasgow Coma Scale；GCS)：E1V2M4，予置入氣管內管併呼吸器使用後轉送高醫急診，追蹤腦部電腦斷層顯示左側蜘蛛膜下腔出血(Subarachnoid hemorrhage；SAH)，照會腦神經外科手術治療，放置顱內壓監測器，術後顱內壓持續升高；胸腔X光顯示雙側嚴重肺挫傷、左側氣血胸，動脈血液氣體分析呈呼吸酸中毒，無法維持有效氧合予VV-ECMO使用。問題確立：1.肺挫傷導致缺氧性呼吸衰竭與氣胸2.顱內壓持續升高3.挫傷性肺炎處置措施：1-1.建立呼吸道與呼吸器輔助，採取肺保護策略，避免呼吸器導致肺損傷。1-2.予建立VV-ECMO改善氧合，依病情調整呼吸器。1-3.置入胸管並監測功能。1-4.監測生命徵象並評估有無張力性氣胸之表徵。2-1.監測顱內壓變化。2-2.藥物(Mannitol)使用。2-3.維持適當姿勢，搖高床頭30度，避免呈頭低腳高。2-4.維持過度換氣，控制PaCO2於30-35mmHg避免腦血管過度收縮、血液灌流減少。2-5.給予鎮靜及肌肉鬆弛劑，避免與呼吸器不同步而產生肺部傷害。3-1.給予抗生素治療，觀察相關指數改善情形。3-2.進行噴霧藥物(Acetylcysteine)治療，降低痰液黏稠度。3-3.執行呼吸道清潔措施，維持呼吸道通暢。3-4.高頻震盪儀協助清除痰液，避免阻塞呼吸道造成肺部塌陷。結果評值：1.氧合狀況改善；持續注射肝素(Heparin)未導致腦部再次出血；置入胸管後功能正常，氣胸情形改善，成功脫離ECMO。2.顱內壓維持於正常範圍，再次追蹤腦部電腦斷層，顯示左側SAH已改善(圖1)；GCS恢復至E4VTM6。3.追蹤胸腔X光顯示肺炎明顯改善(圖2)，行氣切造口術後成功脫離呼吸器。結論與討論：Holland等人指出TBI發生急性呼吸窘迫症候群(Acute respiratory distress syndrome；ARDS)機率為20-30%，常用於ARDS之肺保護通氣策略可能導致高碳酸血症，使得腦部灌流減少致腦損傷，此時ECMO可有效改善通氣與氧合，並減少對腦部灌流影響。Biscotti等人曾指出ECMO在TBI合併ARDS的病人還是有治癒可能，但ECMO運用於TBI的經驗還是有限，為避免血栓或顱內出血等併發症，全身性抗凝劑該如何給予目前還沒有明確定論，仰賴重症醫療團隊間的討論及經驗。

關鍵字

體外膜氧合器(extracorporeal membrane oxygenation；ECMO) ； 創傷性腦損傷(traumatic brain injury；TBI)