急性呼吸窘迫症候群病人使用葉克膜給予肺泡回復術之呼吸照護經驗

Applying Recruitment Maneuver and Extracorporeal Membrane Oxygenation in a Patient with Acute Respiratory Distress Syndrome

許梅芳 ； 謝慧觀 ； 黃智裕

《呼吸治療》 16卷2期 (2017/07) Pp. 65-66

https://doi.org/10.6269/JRT.2017.16.2.35

摘要

目的：急性呼吸窘迫症候群(ARDS)導致嚴重性低血氧的個案，使用體外膜氧合(ECMO)治療，期間給予肺泡回復術(RM)，探討呼吸照護措施。呼吸治療評估：個案為71歲男性，身高160公分、理想體重56公斤，無抽菸史，過去病史：攝護腺肥大、胃潰瘍、左踝關節骨折行開放性復位內固定。11/2個案因喘及咳血痰持續二周，在外院治療，診斷為呼吸衰竭並插入氣管內管，十天後低血氧及血痰更為嚴重故轉入本院急診，Lab data:platelet:46000ul、Hb:12.8g/dl、INR:1.34、PT:16sec、aPTT:33.5sec，疑似有肺出血情形。CRP:11.5mg/dl、WBC:16830ul、痰液培養：KL.pneumoniae(CRE)、Ps.aeruginosa、Stenotrophomonas maltophilia，CXR顯示雙側肺葉嚴重浸潤，呼吸次數約40～50bpm、SpO_2測不到，在人工甦醒器使用下ABG data:PH:7.439、PaCO_2:52.1mmHg、PaO_2:48.8mmHg、P/F ratio:49、Shunt:34％，呈嚴重低血氧症，診斷ARDS，收入內科加護病房放置ECMO(V-V mode)；11/3與11/9 P/F ratio＜100，執行RM；11/10因氧合後PaO_2: 289mmHg 及11/18氧合器冒泡，疑似有血小板滲漏情形，Hb:10g/dl、Hct:29.8%，予以更換氧合器後，氧合後PaO_2分別為：545mmHg、525mmHg；12/12多重器官衰竭採安寧撤管。問題確立：1.肺炎引發ARDS導致嚴重低血氧。2.呼吸道清除功能失效/氣管插管導致咳痰不易及使用鎮靜劑無法將痰液清除乾淨。呼吸治療措施：1.ECMO設定：FiO_2維持1.0至調降ECMO設定時；Gas flow:2～8.5L/min（維持PaCO_2:40±5cmH_2O）。肺保護策略機械通氣(Low V_T、High PEEP)：採用PRVC/AC及PC/AC mode，以維持潮氣容積為IBW:4ml/kg（約220～240ml之間）；RR:12bpm且將Ti:1.0秒延長至1.5秒間；PEEP設定8～17cmH_2O（維持SpO_2≧88%及PIP≦35cmH_2O）；FiO_2:1.0。2.執行兩次RM讓肺泡擴張，PEEP使用24cmH_2O停留5分鐘。第一次RM前設定PRVC/AC mode V_T:220ml、RR:12bpm、Ti:1.0sec、PEEP:16cmH_2O、FiO_2:0.8，執行RM找到最佳PEEP值為17cmH_2O使用後，維持SpO_2≧88%，第五天呼吸器的FiO_2陸續調降最低至0.4、PEEP最低降至11cmH_2O。11/12因PIP≧35cmH_2O，改PC/AC mode使用。第二次RM前設定PC/AC mode PC:14cmH_2O、RR:12bpm、Ti:1.5sec、PEEP:16cm H_2O、FiO_2:0.5，執行RM後找到最佳PEEP值為10cmH_2O使用後，呼吸器調整設定PC:15cm H_2O、Ti:1.0sec、FiO_2:0.4。3.11/24 CXR：雙側肺葉浸潤改善，呼吸器FiO_2:0.4下抽動脈血液氣體分析：PH:7.41、PaCO_2:41.7mmHg、PaO_2:52.9mmHg、SaO_2:87.7%，Mean由16mmHg降至13mmHg，開始調降ECMO設定：FiO_2最低到0.3、Gas flow最低2L/min，調降ECMO時，呼吸器的FiO_2逐步上調至1.0。4.使用Heparin一天四次追蹤ACT並維持160～180秒間。5.使用鎮靜劑(Fentanyl、Dormicum)及神經肌肉阻斷劑(Nimbex)，避免個案身體不適，達到與呼吸器同步效果。6.使用高濃度氧氣及高吐氣末期正壓，採用RT380管路及密閉式抽痰系統，避免因抽痰造成肺泡反覆性塌陷。評值結果：個案為重度呼吸窘迫症候群患者，肺出血仍未緩解，行肺保護性通氣策略合併使用ECMO，經兩次RM後氧合雖然能短暫獲得改善，但病況持續惡化，無法避免死亡行安寧撤管。結論與討論：使用V-V ECMO以ARDS病人為主的照護重點：1.可取代肺部功能，維持足夠換氣量並提供心臟30％～50％之氧合及清除二氧化碳，同時降低呼吸器設定讓肺部休息，避免呼吸器引發之肺損傷。當病人氧合下降時，應確認ECMO氧合器功能並及時更換，以避免發生血氧偏低的狀況；2.採用肺保護性通氣策略，通常FiO_2初始設定為1.0，之後逐漸降至FiO_2≦0.3、PEEP設定5～15cmH_2O、呼吸次數設定6～12次/分及吸氣時間延長、V_T設定IBW:4ml/kg（保持Plateau pressure≦25cmH_2O）；3.每天照CXR觀察ECMO導管位置是否正確及肺部狀況；4.當急性炎症消退時，調整鎮靜藥物以允許自主呼吸。雖然目前ECMO還不是ARDS的主要治療策略，合併使用支持療法及肺保護機械通氣治療，氧合指數仍無法改善情況下，建議提早使用肺泡回復術是可考慮的輔助治療方式。

關鍵字

急性呼吸窘迫症候群 ； 體外膜氧合 ； 肺泡回復術