一位肺部挫傷合併血氣胸病人脫離呼吸器之呼吸照護經驗

Successful Respiratory Care and Weaning from Mechanical Ventilation in a case of Pulmonary Contusion With Hemopneumothorax

陳青伶 ； 陳泓甫 ； 陳易宏

《呼吸治療》 16卷2期 (2017/07) Pp. 69-69

https://doi.org/10.6269/JRT.2017.16.2.38

摘要

個案報告目的：意外事故是臺灣地區第六大死亡原因，所有致死的外傷統計中，胸部創傷排名第二，急診外傷有四分之一的人死亡是因胸部外傷所致，早期注意到通氣的維持及心臟血管功能，可助降低胸部外傷的死亡率。因此藉此個案分享肺部挫傷合併血氣胸脫離呼吸器之呼吸照護經驗。呼吸治療評估：45歲男性，身高160cm，理想體重56kg，無特殊病史，抽菸史1天1包抽20年，職業：建築工人。此次因被工地鋼管壓到，X光影像及全身電腦斷層掃描(whole body CT)均顯示：右側1-8^(th)肋骨骨折合併血氣胸(hemopneumothorax)、皮下氣腫(Subcutaneous emphysema)及右側鎖骨、肩胛骨、肱骨、左側股骨骨折，入急診立即放置右側胸管，因呼吸喘及血氧飽和濃度＜90%；氧合指數(PaO_2/FiO_2：55mmHg/0.4)，放置氣管內管轉送加護病房治療。問題確立：1.氣體交換障礙：肺挫傷合併血氣胸，導致通氣灌注不吻合有關2.呼吸道黏液清除失效：1-8^(th)肋骨骨折和血胸有關呼吸治療措施：1.呼吸器採肺保護策略設定：壓力控制通氣模式(PCV mode level：24 cmH_2O)，限制壓力(Alarm Limit 設定35cmH_2O)，避免高壓導致肺損傷，維持Pplat ≤ 30cmH_2O，隨時注意潮氣容積(Vt10-12cc/Kg)及氣道壓力變化，使用密閉式抽痰管2.氣血胸合併皮下氣腫(1)治療性吐氣末正壓(7-10cmH_2O)，增加功能性肺餘容積和氧合並預防肺擴張不全，加強抽痰及胸腔物理治療，評估觀察病人痰液的顏色、量及性質變化和抗生素使用。(2)1-8^(th)肋骨骨折導致疼痛，給予止痛劑、鎮定劑(Fentynl+Dormicum)。(3)血胸：放置右側胸管接負壓抽吸(low pressure suction-15cmH_2O)，引流血水以利肺擴張及增加肺的順應性。(4)皮下氣腫：使用FiO2＞0.5促進氮氣排出並追蹤胸腔X光影像變化(5)拔管後給予間歇性正壓呼吸(IPPB)促進肺擴張和痰液排出並衛教戒菸。結果評值：血氣胸與嚴重皮下氣腫使用呼吸器第1天氧合指數(PaO_2/FiO_2：167mmHg /0.7)，動脈血液氣體分析pH：7.392、PaCO_2：45 mmHg、PaO_2：167mmHg、HCO_3：20.8 mmol/L、ABE：1.8 mmol/L、SaO_2：99.8%；皮下氣腫改善嘗試下調FiO_2，第5天肺炎導致氧合指數偏低(PaO_2/FiO_2：71.8mmHg/1.0)，使用FiO_2：1.0動脈血液氣體分析pH：7.404、PaCO_2：41.6 mmHg、PaO_2：71.8mmHg、HCO_3：25.4 mmol/L、ABE：0.9 mmol/L、SaO_2：78%。治療第18天血氣胸和肺炎改善(PaO_2/FiO_2：85mmHg/0.3)，陸續調降FiO_2及PEEP，第19天開始呼吸訓練，第20天成功拔管脫離呼吸器。結論與討論：使用抗生素治療肺炎感染、採肺保護策略給予呼吸器支持並維持適當氧合、適當止痛劑和鎮定劑使用，可降低胸部外傷病人呼吸功，增加肺的順應性，改善肺部功能，以利儘早脫離呼吸器。藉由此分享個案呼吸照護經驗。

關鍵字

血氣胸(hemopneumothorax) ； 肺部挫傷(lung Contusion) ； 脫離呼吸器(weaning ventilation)