大量肺栓塞病人使用葉克膜之臨床呼吸照護經驗

Clinical Respiratory Care Experience of Patient with Massive Pulmonary Embolism using Extracorporeal Membrane Oxygenation

趙幸華 ； 陳元萱 ； 黃志宇

《呼吸治療》 16卷2期 (2017/07) Pp. 74-74

https://doi.org/10.6269/JRT.2017.16.2.43

摘要

個案報告目的：大量肺栓塞(massive pulmonary embolism)將迅速導致右心衰竭並引起阻塞性休克，及早使用葉克膜和呼吸器是幫助病人脫離險境的關鍵。在使用呼吸器的同亦須考量到胸內壓的上升會增加右心室的後負荷(afterload)，可能會使心衰竭的狀況惡化，故藉此個案分享呼吸照護經驗。呼吸治療評估：個案為66歲男性，身高180cm體重96kg，過去病史為高血壓及糖尿病(無吸菸喝酒)。2016年10月18日因呼吸困難至外院求治，胸腔血管顯影電腦斷層顯示大片肺栓塞，心因性休克導致院內心臟停止(INCA)經緊急插管給予心肺復甦術待心跳恢復後轉送至本院急診，量測吐氣末二氧化碳(End-tidal CO2；ETCO2)僅7mmHg，在呼吸器FiO2:100%設定下SpO2僅92%。病人即刻被轉入本院加護病房，並放置葉克膜(ECMO, V-A mode)改善病人氣體交換問題。問題確立：肺栓塞導致氣血比不平均(V/Q mismatch)，無效腔增加引起嚴重低血氧。呼吸治療措施：為改善病人因肺栓塞而導致右心衰竭和休克問題，病人在住院期間均有使用升壓劑和強心劑，並根據動脈血氣體分析的數據，時時調整呼吸器及葉克膜設定。為避免胸腔內壓力過高使得右心室後負荷增加，呼吸器模式以壓力控制模式(Pressure control; PC mode)取代容積控制(Volume Control; VC mode)，並維持吐氣末正壓(PEEP)小於10cmH20。在脫離葉克膜後調升氧氣濃度的給予，改善病人低血氧問題，直到肺栓塞完全治癒後再慢慢調降，並盡快調整模式和其他參數設定使病人在最短的時間內脫離呼吸器。結果評值：個案雖無進行手術，但透過持續性給予抗凝血劑(Heparin)治療，在肺栓塞病情好轉後於2016年10月22日脫離葉克膜，並在此之後積極脫離呼吸器，順利於10月30日拔管。個案在治療期間肺泡-動脈氧氣壓力差(A-aDO2)逐漸下降，代表氣血不平均的狀況一步步好轉，最後於11月10日成功出院。結論與討論：不經治療的肺栓塞死亡率高達20%～30%。若能立即診斷和適當治療，當減少肺栓塞所致的死亡。本個案能成功治癒的關鍵在於早期使用葉克膜、抗凝血劑和呼吸器支持，透過過低的ETCO2判斷病人的無效腔過大，在CXR沒有明顯肺炎或肺塌陷的情況下竟出現嚴重低血氧，故馬上進行Chest CTA檢查，及早診斷肺栓塞。另外關於此類病人胸腔內壓的控制也十分重要，呼吸治療師要時時監測相關數值，避免右心室後負荷增加。

關鍵字

大量肺栓塞(Massive Pulmonary Embolism) ； 葉克膜(Extracorporeal Membrane Oxygenation)