【論文摘要】運用居家肺部復原策略改善氣切留置患者呼吸及生活品質的照護經驗

【論文摘要】An experience of applying Home-Care pulmonary rehabilitation strategy improves respiratory function and life quality in a patient with tracheostomy

高美玲 ； 蔡伶珍 ； 劉品筠 ； 楊淑宜

《呼吸治療》 19卷附冊 (2020/10) Pp. 53-54

https://doi.org/10.6269/JRT.202010/SP_19.0031

摘要

個案報告目的：長期氣切管留置會造成病患聲門內收肌反射性收縮與外展肌的活動減弱，降低吞嚥與語言功能。研究指出，肺疾病患者執行肺部復原可防止肺功能快速退化，提升生活品質。長照復能計劃是以長照個案為主，由各職類專業人員執行到府復能計畫，以維持個案生活的能力，目前呼吸治療師在長照復能計劃的介入仍不多。本文將藉由此個案介入居家肺部復原的經驗，分享氣切留置病患訓練計畫的執行以及改善呼吸暨生活功能的成效。臨床評估：個案為83歲女性，有COPD、憂鬱症、病竇症候群（Sick sinus syndrome）（107年11月放置心臟節律器）、肺高壓、深部靜脈栓塞的病史。108年4月因肺炎導致呼吸衰竭，執行氣切手術，經訓練可移除呼吸器，但因咳痰能力差，所以氣切留存並於6月轉至護理之家。同年7月2日再度因肺炎及高二氧化碳血症，入院使用呼吸器，經訓練每日可脫離呼吸器1～2小時，但偶爾會發生低血氧及呼吸費力的現象，醫師建議居家呼吸器使用，於108年8月1日出院，氣切（Portex Bivona® TTS^(TM) with cuff, 7.5mm）（Smiths Medical, Ashford, UK）留置，使用Astral100（Resmed, NorthRyde, Australia）呼吸器合併氧氣機3LPM。8月8日居家呼吸治療師評估呼吸功能，CAT：30分、mMRC：grade 3、MIP：-26cmH_2O、MEP：+30cmH_2O、痰液量多、白色黏稠狀，個案可由氣切將痰液咳至氣切口，但因痰液黏稠，且咳嗽技巧不正確，自咳後仍需經抽痰的方式（每日約需15～20次）才能將痰液清除乾淨。此外，個案因氣切導致言辭溝通障礙感到挫折和沮喪，經評估後決定介入肺部復原以及氣切說話訓練計畫。呼吸治療問題確立／導因：1.呼吸器脫離困難／與呼吸肌力不足及肺擴張不全有關。2.痰液清除能力不足／與痰液黏稠及咳痰技巧不正確有關。3.溝通障礙／與氣管切開術有關。呼吸治療措施：1.呼吸器困難脫離：（1）教導個案執行腹式及噘嘴式呼吸，（2）使用IMT，以10cmH_2O為起始訓練壓力，每天2回，每回30次，（3）使用誘發性肺活量計（incentive spirometer）訓練，每天2回，每回30次，（4）睡眠時使用呼吸器，減少呼吸作功及呼吸肌疲乏的發生。2.痰液清除能力不足：（1）教導照顧者（外傭及家屬）執行姿位引流、扣擊等胸腔物理治療，每日2～3次，（2）教導個案咳嗽時運用外力輔助性技巧，藉由手或枕頭向內推，增加腹肌收縮的力量，（3）衛教照顧者潮濕加熱器的調整，並注意每日的水份攝取量，（4）與居家物理治療師討論訂定訓練計劃，配合腹式呼吸及噘嘴式呼吸的方式執行運動訓練，訓練內容包括：①上肢：由無負重擴胸、上舉再漸進結合彈力帶的方式進行，每次10下，每日兩次，②下肢：手扶床欄坐到床旁椅、練習站立姿勢（每次5分鐘）、之後漸進式採手扶床欄執行半蹲姿勢（每次10下）、四腳助行器行走，每日兩次，③腹肌：由仰臥抬腿逐步至仰臥抬臀，每次10下，每日兩次3.溝通障礙：（1）8/13由居家呼吸治療師評估：①trach plug/cork的可行性：先給予清除呼吸道分泌物，緩慢將氣切管水囊內的水抽空，觀察個案是否有嗆咳或任何不適等症狀②嚐試trach plug/cork，並教導個案執行腹式及噘嘴式呼吸運動，（2）8/21～9/4開始執行居家訓練，由單一字元發聲，視情況增加說話的單字量，並教導照顧者氣切水囊及trach plug/cork的照護技巧，每次30分鐘，一天執行2～3次，（3）9/5～10/1開始依個案說話訓練狀況，採逐漸增加時間以達每次6小時以上，每日2次為目標結果評值：1.兩週後評值個案可正確執行腹式及噘嘴式呼吸運動，經三個月的訓練，IMT吸氣阻抗由10cmH_2O調整至37cmH_2O，誘發性肺活量計由500mL進步到1200mL，再次評估MIP為-46cmH_2O、MEP：＞60cmH_2O、CAT：17分、mMRC：grade 2。輔助肌使用情形明顯改善且脫離呼吸器時間從每日1～2小時進步到12小時，目前只需在睡眠時使用呼吸器。2.個案及家屬可確實執行拍痰、姿位引流和有效咳嗽技巧，個案可自行將痰液由氣切或是口腔咳出，抽痰次數減少至每日約5次；經三個月訓練，上肢可結合彈力帶執行擴胸運動；行走方面，由臥室至客廳可從3趟漸進增加至10趟；仰臥抬腿與仰臥抬臀執行過程中亦無不適之症狀。運動過程，個案可配合呼吸調控，維持SpO_2 88～90%以上及heart rate＜100 bpm，無呼吸喘或費力的情形。3.第一次將氣切管水囊內的水抽空時個案因緊張而出現口水吞嚥動作不完全、以及氣流通過上呼吸道產生的不適應感而出現輕微嗆咳的情形，衛教個案及照顧者可經由放鬆技巧及呼吸控制等方式改善；初期trach plug/cork約5分鐘時出現血氧不穩（SpO_2：86～88%），教導由口鼻配合腹式及噘嘴式呼吸運動的技巧，SpO_2可維持在95%以上；經過1個月的說話訓練，個案可由單字發音進步到可以和家人流暢且清楚的溝通，並可自行撥打電話與朋友連絡，生活品質大大提升。結論與討論：醫院或是機構式的肺復原室有完整的訓練器材以及監測儀器，居家肺復原則由呼吸治療師到宅進行居家肺部復能計畫的評估、訂定與執行，除了需依個案的需求及現有家中資源訂定計畫，最重要的是讓病患成為清楚了解肺部復原中的目的及自我目標，成為自動自發的個體，並教導照顧者相關的照護技巧，適時的與長照相關專業人員配合，才能達到維持病況穩定以及增進生活品質的目標。

關鍵字

氣切 ； 呼吸器脫離 ； 溝通障礙 ； 居家肺復原