【論文摘要】高流量鼻導管氧氣治療用於胸部鈍性創傷之橫膈損傷病患之術後照護經驗探討

【論文摘要】Clinical Experience of Caring for Respiratory Patient with using High Flow Nasal Cannula : A Case of Blunt Thoracic Diaphragm Injury Receiving Laparotomy for Diaphragm Repair

沈宜陵 ； 柏斯琪 ； 林昌生

《呼吸治療》 19卷附冊 (2020/10) Pp. 91-92

https://doi.org/10.6269/JRT.202010/SP_19.0052

摘要

個案報告目的：根據Kyoung Hoon Lim等（Medicine,2018），因外力導致的胸腹部鈍性創傷，約有0.8%到15%的機率出現橫膈損傷，造成腹腔臟器疝氣進入胸腔，進而影響病患正常呼吸功能。此類病患常因呼吸功能受損而無法順利脫離呼吸器；藉此個案分享高流量鼻導管氧氣治療（HFNC）用於橫隔損傷病患之臨床照護經驗。呼吸治療評估：個案為30歲男性，因車禍由救護車協助送往本院急診，臉部多處撕裂傷口存、胸部電腦斷層:左側第6、7肋骨骨折、氣血胸及左側橫膈10公分撕裂傷，小腸、脾臟疝氣進入左側胸膜腔。行胸腔內視鏡輔助之橫膈修復術，術後入外科加護病房。因全身麻醉術後使用呼吸器，設定為PCV mode，Inspiratory Pressure 18cmH2O，FiO2 40%，PEEP 5cmH2O。意識恢復後，使用PS mode行呼吸訓練，測量呼吸器脫離指標RSBI:55，MIP/MEP:-50 cmH2O/+60cmH2O，於術後第二日移除氣管內管，予氧氣面罩Aerosol mask FiO2 35%使用。拔管後10小時病患焦慮躁動、主述呼吸困難、CXR（圖一）肺部擴張差，6小時後病患脈動式血氧飽和濃度（SPO2）降至84%，協助醫師重置氣管內管，使用呼吸器輔助通氣。問題確立：1.非侵入性陽壓呼吸器治療介面之選擇。2.橫膈損傷，於術後拔管呈現低血氧、呼吸困難，重置氣管內管之呼吸器脫離困難。呼吸治療措施：1.於第二次拔管後給予個案嘗試裝置HFNC，減少臉部撕裂傷口之傷害。2.依據Navpreet K等（Journal of Surgical Research,2017），拔管後使用HFNC能下降病患呼吸功、增加吐氣末肺殘餘容積（EELV）進而改善氧合。個案第二次拔管後予以裝置HFNC，FiO2設定：40%、流速:50L。結果評值：1.個案在HFNC使用下，主述舒適無壓迫感，臉部傷口癒合佳。2.拔管後使用HFNC，SPO2持續維持98%；追蹤CXR，改善個案之肺擴張（圖二）。第二日個案出現疼痛、躁動，追蹤CXR，左側橫膈撕裂傷復發、左肺塌陷，當日再次行橫膈修復術，術後使用呼吸器；第三日行呼吸訓練，拔管後裝置HFNC並予嗎啡藥物疼痛控制，第九日個案以氧氣面罩Aerosol mask FiO2 35%轉入普通病房。結論與討論：面對顏面外傷之病患，選用非侵入性陽壓呼吸器之治療介面顯得更為重要；且依據Meghan E等（Canadian Journal of Respiratory Therapy,2016）研究顯示，胸部鈍性創傷之病患，拔管後盡早給予HFNC能藉由改善病患呼吸做功，下降病患重插管率。探討此個案第一次拔管失敗原因，當呈現低血氧、呼吸困難時應盡早裝置HFNC，下降重置氣管內管之風險。第二次拔管後嘗試使用HFNC當下明顯改善個案氧合與上升舒適度，但隔日仍因疼痛躁動，橫膈撕裂傷復發，進行第二次手術且拔管後藉由藥物疼痛控制才成功脫離呼吸器。藉此個案，當面對橫膈損傷之呼吸器使用患者時，應將其列入拔管後易脫離失敗之高風險群；第一次拔管就可嘗試盡早給予HFNC，改善病患氧合與降低呼吸功；並於拔管後依醫囑持續使用鎮靜止痛藥物減緩焦慮症狀，降低橫膈撕裂傷復發與再次插管之風險，及早脫離呼吸器。

關鍵字

橫膈損傷（Diaphragm Injury） ； 高流量鼻導管氧氣治療（High-Flow Nasal Cannula）