【論文摘要】氣管支氣管巨大症導致氣切管漏氣之呼吸照護

【論文摘要】The Respiratory Care for Tracheobronchomegaly Causing Tracheostomy Tube Cuff Leak

林淑珍 ； 吳昭玲 ； 洪欣 ； 郭耀文 ； 吳惠東

《呼吸治療》 20卷2期 (2021/07) Pp. 105-106

https://doi.org/10.6269/JRT.202107_20(2).0036

摘要

報告動機：文獻指出氣管支氣管巨大症（tracheobronchomegaly），又稱為Mounier-Kuhn syndrome，是一種以氣管及支氣管明顯擴張為特徵之罕見疾病，本個案因更換氣切管後，發生嚴重的氣切管氣囊（cuff）漏氣，經由支氣管鏡及胸部電腦斷層影像顯示病人有氣管支氣管巨大症。氣切管氣囊作用為使用正壓通氣防止氣道漏氣及避免分泌物之吸入，呼吸治療師與醫療團隊經由選擇含有氣囊及合適的氣囊靜止直徑（Cuff resting diameter）的氣切管成功改善氣囊漏氣，藉此個案提供臨床參考。臨床評估：個案為90歲女性，身高16公分，體重66公斤，身體質量指數（BMI）：25.8公斤／公尺^2，過去病史有末期腎病（End Stage Renal Disease）常規洗腎，因吸入性肺炎插管使用呼吸器後，呼吸器脫離困難進行氣切，因考慮病人舒適度將換氣切管由Shiley更換為PORTEX Bivona後出現氣囊漏氣之現象，潮氣容積不足，呈現呼吸型態費力、呼吸窘迫；首先懷疑氣管軟骨軟化（tracheomalacia）或是過度動態性呼吸道塌陷（Excessive Dynamic Airway Collapse, EDAC），經支氣管鏡檢查確認無氣管軟骨軟化或過度動態性呼吸道塌陷。進一步胸部電腦斷層影像學在主動脈弓（aortic arch）頂部上方2 cm處測量的氣管橫向直徑，女性超過21 mm，男性超過25 mm，可診斷出氣管支氣管腫大；在本個案中，經胸部電腦斷層影像學在動脈弓上方2 cm處的氣管直徑測量（如圖1），在橫向和矢狀的直徑分別為31 mm和36 mm（如圖2）確認氣切管氣囊漏氣原因為罕見氣管支氣管巨大症，因氣切氣囊靜止直徑不足導致嚴重漏氣，於更換合適氣切管後立即改善。呼吸治療問題確立：1.呼吸功增加／導因氣管支氣管巨大症，氣切氣囊靜止直徑不足導致嚴重漏氣，潮氣容積不足，呼吸費力窘迫。2.吸入性肺炎高風險／導因氣切管氣囊靜止直徑不足，造成分泌物之吸入易吸入性肺炎。呼吸治療措施：1.減少呼吸功：立即更換合適氣切管，病人因氣管支氣管巨大症選擇合適氣切氣囊靜止直徑以避免氣切管氣囊漏氣，病人原先使用Shiley Hi-Lo Tracheostomy cuffed tube 7.0 mm I.D.、9.6mm O.D.、氣囊靜止直徑為27 mm，另一廠牌PORTEX Bivona 7.0 mm I.D.、10 mm O.D.、氣囊靜止直徑為12 mm（圖3），因此病人因由Shiley 7.0 mm 氣切管更換到PORTEX Bivona 7.0 mm後立即發生明顯的氣囊漏氣，經胸部電腦斷層影像學確認為氣管支氣管巨大症，重新將氣切管更換為Shiley 7.0 mm氣切管，氣囊靜止直徑為27 mm。2.防止吸入性肺炎：氣切管氣囊壓力，依第12版Egan's呼吸照護，維持氣囊壓力20-30 cm H_2O及每天測量氣囊壓力，床頭抬高30度以上，抽吸分泌物及維持氣道衛生（airway hygiene）避免吸入性肺炎。結果評值：個案於使用PORTEX Bivona7.0 mm 氣切管氣囊靜止直徑為12 mm，呼吸器設定PC/AC mode IP: 12 cm H_2O、RR:14 BPM、PEEP: 6 cm H_2O、FiO_2: 35%，潮氣容積由400 ml下降到100 ml，經調整呼吸器設定仍嚴重漏氣持續出現，潮氣容積不足，經更換為Shiley Hi-Lo Tracheostomy tube 7.0mm氣切管氣囊靜止直徑為27 mm後，漏氣現象顯著改善、潮氣容積維持400－450 ml足夠的通氣量，無出現呼吸費力窘迫，預防吸入性肺炎問題亦獲得改善，此個案經選擇合適的氣切管氣囊靜止直徑，為顯著改善漏氣現象之主因。結論與討論：2019年英國Everson, M.發表於Trends in Anaesthesia and Critical Care指出氣管支氣管巨大症導致氣管內管嚴重漏氣，給予合適的氣管內管管路後成功的解決氣管內管嚴重漏氣問題。目前國內健保給付個案使用之Shiley Hi-Lo Tracheostomy tube與PORTEX Bivona氣切管；氣切管氣囊靜止直徑分別為27 mm與12 mm，但選用其他特殊材質氣切管，如PORTEX Bivona 7.0 mm foam cuff及Adjustable Tracheostomy tube；氣切管氣囊靜止直徑分別為32 mm與12 mm，為自費醫材品項，可依臨床考量選擇合適氣切氣囊靜止直徑以避免氣切管嚴重漏氣。在2020年同樣為英國學者Harper更提出，COVID-19肺炎病人氣切後相關氣管支氣管巨大症的處理，強調在面對複雜個案的照護計劃時，團隊合作及給予合適的氣道策略及管路的重要性。期望藉本個案經呼吸治療師及醫療團隊提供合適氣切管路亦可有效的改善氣管支氣管巨大症病人氣切漏氣方法，經驗分享參照。

關鍵字

氣管支氣管巨大症 ； 氣切管路 ； 氣囊漏氣