【論文摘要】照護一位因車禍導致肋骨骨折合併氣胸病人之呼吸照護經驗

【論文摘要】Clinical Experience of Respiratory for a Patient with Rib Fractures and Pneumothorax due to Traffic Accident

黃晴逸 ； 盧余青 ； 郭姿子

《呼吸治療》 20卷2期 (2021/07) Pp. 153-154

https://doi.org/10.6269/JRT.202107_20(2).0061

摘要

報告目的：肋骨骨折為胸部外傷最常見的情況，可能造成胸壁或肺臟之裂傷，當空氣不正常的進入胸腔中，氣體會產生一壓力進而壓迫到肺臟，使其無法擴張及有效的進行氣體交換而造成氣體灌流不吻合。早期介入氣胸的治療及照護，可避免病人進一步惡化而產生張力性氣胸，造成更嚴重的呼吸衰竭、心因性休克，甚至是死亡，因此，藉此篇報告分享一位因車禍導致肋骨骨折合併氣胸病人之呼吸照護經驗。臨床評估：64歲男性，身高160公分，理想體重56公斤，過去病史有高血壓及慢性阻塞性肺部疾病，此次是因車禍送至急診救治，胸部X光片顯示左側第6－7肋骨骨折及左側氣胸情形，立即放置胸管後入一般病房觀察。由於皮下氣腫延伸至胸部及手臂、伴隨喘及血氧降低，行胸部X光（圖一）顯示左側氣胸情形擴大，動脈血液氣體分析（ABG）為呼吸酸中毒（PH：7.23、PaCO_2：90），予放置氣管內管，轉入加護病房。呼吸問題確立：1.氣體交換障礙／導因左側第6－7肋骨骨折合併氣胸，使得肺部擴張不全，而通氣與灌流比例不吻合。2.痰液清除障礙呼吸治療措施：1－1.左胸放置胸管並連接負壓引流氣體，且每班觀察胸管引流瓶內液面起伏、滲液性質及有無漏氣。1－2.使用侵襲性呼吸器以改善通氣量：原設定PCV模式、壓力值20 cmH_2O，潮氣容積不穩定（VT＜200 ml），每分鐘通氣量（MV）＜5L／min，調整為容積保證壓力限制模式（PCV＋VG mode）、VT設400 ml，MV約7L／min。1－3.確認胸管有功能後，開啟適當的吐氣末正壓，維持肺活量，藉此提升氣體交換功能。1－4.運用視觸叩聽方式評估氣胸的進展。2－1.胸腔物理治療:於術後予以介入高頻振動拍痰衣，每日使用四次，每次20分鐘。2－2必要時予以抽痰。2－3.拔管後，衛教病人咳嗽方式及配合誘發性肺量計，以利肺部擴張及痰液的清除。2－4與物理治療師合作，協助病人執行上下肢主動運動及下床活動。結果與評值：1.呼吸器設定PCV＋VG模式（VT 400ml、rate 20 BPM、FiO_2 40％、PEEP 5 cmH_2O），呼吸酸中毒可改善（ABG呈PH：7.44、PaCO_2：42）；隔日，由於氣胸未改善，胸管漏氣多，吸吐氣容積相差100 ml，接受胸腔鏡切除受損肺葉及左側6－7肋骨開放性復位及內固定術；呼吸器使用第四天，皮下氣腫改善，肺部順應性由術前18－24（L／cmH_2O），術後漸提升至90（L／cmH_2O）；開始呼吸訓練（PSV模式10 cmH_2O）；呼吸器脫離指標（RSBI21.9、MIP－36、MEP＋40）通過，故予以拔管使用鼻導管3L／min，2.拔管後病人正確使用誘發性肺量計，吸至900 ml維持2秒，並可協助下於床邊站立。結論予討論：研究指出肋骨骨折病人盡早執行肋骨固定手術，有助於減少肋膜腔併發症，並縮短呼吸器使用天數。身為呼吸治療師透過身體評估、呼吸器支持、胸腔物理治療等的使用，讓氣胸病人能早日改善肺部擴張不全及改善通氣與灌流比例不吻合的問題，使其能盡早成功拔管。而在拔管後則須加強肺部復原，如使用誘發性肺量計及與物理治療師一起協助病患上肢運動或早日下床活動，以避免產生相關的肺部合併症。

關鍵字

肋骨骨折（Rib Fractures） ； 氣胸（Pneumothorax）