【論文摘要】運用肺部復原照護策略介入改善主動脈剝離術後患者呼吸功能之成效

【論文摘要】The Effects of Pulmonary Rehabilitation Care Strategies on Improving Respiratory Function in Patient with Aortic Dissection

張繽云 ； 張秀禎 ； 許端容 ； 許超群

《呼吸治療》 21卷2期 (2022/07) Pp. 150-151

https://doi.org/10.6269/JRT.202207_21(2).0051

摘要

個案報告動機：主動脈剝離（Aucte Aortic dissection, AD），係因主動脈血管層形成假腔，導致主動脈剝離或主動脈破裂，是一種複雜且死亡率高的心血管急症，需要緊急手術治療。根據統計9-35%的心胸外術後患者因咳嗽能力與呼吸功能不全，可能發生嚴重的肺部合併症，導致呼吸衰竭而需要重新插管。本個案報告目的欲探討一位A型主動脈剝離術後患者，拔管後使用經鼻高流量氧氣（High Flow Nasal Cannula, HFNC）治療，因呼吸肌無力、慢性通氣不足促使二氧化碳滯留等症狀，醫療團隊評估後，給予非侵襲性雙正壓呼吸器（BiPAP），且適時介入肺部復原（Pulmonary Rehabilitation；PR）照護策略，藉此改善咳嗽能力、痰液清除、呼吸功能與活動耐力，後續無重新插管之情形發生，最後患者呼吸型態改善且順利出院。有鑑於當前國內外文獻對於主動脈剝離術後患者介入肺部復原之臨床效益探討甚少，且臨床醫師因著疾病嚴重度，對於何時開始介入的時機仍未有定論，值得進一步釐清佐證，在此分享A型主動脈剝離術後個案之呼吸照護經驗。呼吸治療評估：個案為83歲女性患者，身高150cm，體重58公斤。過去病史：糖尿病、高血壓、全膝關節置換術。此次因主訴突然胸悶導致意識喪失，至醫院急診求治，入院時意識昏迷（E1V1M1），予置入氣管內管、經心肺復甦術38分鐘後心率回復，經胸、腹部電腦斷層掃描診斷：急性A型主動脈剝離，於10/4進行主動脈血管重建術，術後住進加護病房治療，於10/13拔管，因血氧92-93%、呼吸30次／分、費力，予使用HFNC 3天，於10/16因低血氧、高碳酸血症情形，改由BiPAP支持（PCV mode；IPAP：24cmH2O/PEEP：8 cmH2O/Rate：20 bpm/FiO2：50%）；而胸部X光有肺炎、下肺葉擴張不全（圖1）；痰液蓄積，給予電動拍痰棒。患者意識清楚，仍須仰賴BiPAP，明確表達拒絕氣切手術，但誘發性肺量計（Incentive spirometer, IS）無法吸起、全天臥床造成肢體肌肉無力，於10/20介入肺部復原照護策略3週後，於11/5成功脫離BiPAP，於11/10下轉至心臟內科病房持續肺部復原計畫，在無使用氧氣下，在第56天（11/29）順利出院。問題確立：評估後發現有：1.高碳酸血症呼吸衰竭；2.呼吸道清除功能失效導致痰液蓄積；3.呼吸肌疲乏導致肺擴張不全；4.長期臥床導致肢體肌肉無力且活動耐受力下降。呼吸治療措施：醫療團隊討論後，設計使用BiPAP合併PR治療之呼吸道整合性照護策略，包括：1-1急性期時，建立呼吸道與呼吸器治療，依病情調整呼吸器設定。1-2病情穩定移除氣管內管，以BiPAP支持。1-3採漸進式脫離呼吸器，夜用及必要時使用BiPAP4小時／日。2-1化痰藥吸入治療，降低痰液黏稠度排除痰液，每日3次。2-2教導有效咳嗽和哈氣咳嗽技巧，在咳痰時用手壓肚臍，協助痰液咳出。2-3執行電動拍痰器（頻率：30Hz）合併姿位引流，每次20分鐘，每天2次，並視臨床狀況增加次數。2-4予執行呼吸道清潔措施，維持呼吸道通暢。3-1訓練呼吸肌，運用噘嘴呼吸來調節呼吸速率，監測最大吸氣力量（PImax）。3-2教導呼吸運動，使用誘發性肺量計吸氣HOLD由一顆一秒訓練，每小時10次的深吸氣練習。3-3上肢運動訓練，聳肩、雙手擴胸平舉、舉臂伸展運動5-10次，每日2次。4-1下肢運動訓練，執行床邊抬腳、協助下床站立與原地踏步5-10次。4-2安排踩固定式腳踏車，執行5次／週，每次5-20分鐘。4-3衛教強化疾病認知、家屬陪伴增加安全感、提供心理支持。結果與評值：1.氧合狀況改善，藉由BiPAP支持，運用肺部復原照護策略後，顯著改善患者的血氧濃度由88%上升至99%、呼吸次數由30次分下降至18次／分及血中二氧化碳由58.7mmHg下降至41.1mmHg，呼吸道症狀（表1、2）。2.肺炎情形改善，執行電動拍痰器搭配噴霧治療濕化痰液，包學習痰液清除技巧，患者可以連續有效咳嗽咳出痰液，有助於降低肺部感染，胸部X光顯示肺炎顯著改善（圖2）。3.自覺呼吸喘有明顯緩解，使用呼吸控制技巧搭配上肢運動訓練，患者最大吸氣壓力（maximal inspiratory pressure；MIP）由-15cmH2O進步至-22cmH2O，而執行誘發性肺量計原本從無法吸起，逐漸訓練到900ml可維持1秒，顯著增加呼吸肌力與肺容積，且縮短BiPAP使用時間由14小時下降至2小時／日，生命徵象穩定並順利脫離BiPAP。4.床邊下肢運動，雙上／下肢肌肉強度由2/2分進步至4/4-5分，協助下床站立，肌耐力有明顯改善，心肺功能改善順利出院。結論與討論：主動脈剝離術後可能發生嚴重的術後合併症，部分患者移除氣管內管仍處於虛弱的狀態，若能輔以呼吸肌訓練對於咳嗽功能和呼吸肌的恢復是有效的。2021年Liu等人研究顯示AD患者，術後拔管採用BiPAP輔助緩解呼吸窘迫，有效改善通氣與氧合並維持呼吸道通暢，顯著降低再插管率，但單一使用HFNC的成效還是有限。根據Feng et al.（2021）建議擬定PR治療計畫適用於AD術後患者，能夠改善呼吸功能、增強活動耐力，改善肺塌陷等併發症。整合以上文獻應用於本個案，呼吸治療師運用肺部復原照護策略確實顯著改善AD患者呼吸喘的症狀，進而強化擷取血氧的能力，減少心肌耗氧量與過度換氣，有助於提升患者整體肌力，具有顯著成效，進而縮短住院天數，在確認管路安全及監測生命徵象，最重要在跨團隊的討論下為病人提供更好的術後照護策略。（表格略）

關鍵字

肺部復原（Pulmonary Rehabilitation） ； 主動脈剝離（Aortic dissection） ； 雙正壓呼吸器（BiPAP） ； 呼吸功能（Respiratory function）