【論文摘要】急性呼吸窘迫症病人使用俯臥合併肺泡擴張術之呼吸照護經驗

【論文摘要】The Experience of Respiratory Care Regarding Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome with Using Prone and Lung Recruitment Maneuver

鄭琇文 ； 許筱涵 ； 孫偉柏 ； 熊得志 ； 吳清平

《呼吸治療》 21卷2期 (2022/07) Pp. 154-155

https://doi.org/10.6269/JRT.202207_21(2).0053

摘要

目的：急性呼吸窘迫症（Acute respiratory distress syndrome, ARDS）病人常因嚴重低血氧使用俯臥（Prone position），以期改善肺泡通氣與血液灌流進而改善氧合，甚至會使用體外膜氧合（Extracorporeal membrane oxygenation, ECMO）直接取代肺部氣體交換功能，而嚴重ARDS病人死亡率高達40%，本篇探討在不使用ECMO之狀況下，合併使用俯臥通氣以及肺泡擴張術（Lung recruitment maneuver）之照護經驗。呼吸治療評估：66歲男性，因跌倒左股骨骨折入院，開放性復位及內固定術（Open reduction and internal fixation, ORIF）術後，因反覆嗆咳進而造成吸入性肺炎，呼吸喘合併低血氧（Hypoxemia），胸部Ｘ光片顯示雙側肺浸潤，轉至加護病房插管使用呼吸器，因嚴重低血氧（PaO_2/FiO_2 ＜ 100），屬嚴重ARDS，故執行俯臥通氣但低血氧改善效果不彰，且家屬拒絕使用ECMO，後執行肺泡擴張術，找到最佳化吐氣末正壓（Optimal positive end-expiratory pressure, optimal PEEP）為16 cmH_2O。問題確立：1.吸入性肺炎造成急性呼吸窘迫症，低血氧合併高碳酸血症。2.痰液蓄積。3.肺部氣體分布不均。呼吸治療措施：1.潮氣容積維持6 mL/kg PBW。2.維持SpO_2介於88-95 %及PaO_2介於55-80 mmHg。3.根據ARDSnet PEEP table來設定PEEP。4.因嚴重低血氧，執行俯臥通氣＞16小時／次。5.執行肺泡擴張術，尋找optimal PEEP。6.呼吸道高原壓 （plateau pressure）不超過30 cmH2_O。7.合併使用類固醇，減緩發炎反應。8.使用姿位引流合併胸腔物理治療。9.使用抗生素治療肺炎。10.給予鎮靜劑及肌肉鬆弛劑，減少病人與呼吸器不同步之可能。結果評值：因家屬拒絕使用ECMO，故執行俯臥通氣，但低血氧改善成效不佳，且合併高碳酸血症（pH:7.194 / PaCO_2: 103.9 mm Hg），故於俯臥通氣狀態下同時執行肺泡擴張術，並找出optimal PEEP為16cm H_2O，執行後的PaO_2/FiO_2比值增加至289.75，PaCO_2 :49.5mm Hg，氧氣濃度也逐漸調降至0.3。為減緩發炎反應使用類固醇，胸部Ｘ光片改善，並在兩天後嘗試進行呼吸器脫離測試。結論與討論：本篇病人一開始在拒使用ECMO的狀況下，先執行俯臥通氣，企圖改善氣體分布不均情況，但成效有限，所以合併進行肺泡擴張術，有效改善氧合，病況一度改善至脫離呼吸器階段，但後續胸部Ｘ光片浸潤情形惡化，氧合變差，因此再度嘗試俯臥通氣合併肺泡擴張術，但已無法有效改善氧合並發生氣胸合併症，最終家屬放棄治療，病人死亡。由上述個案發現：1.俯臥可減少心臟對肺之壓迫及減少背側肺塌陷，肺部擴張術能更進一步使塌陷肺泡打開，兩者合併執行可改善氧合促進肺部氣體分布平均，俯臥通氣合併肺泡擴張術顯著改善氧合及肺部通氣，在心臟術後病人亦有相同結果。2.本個案在初始使用肺泡擴張術是有改善的，但後期再度使用就無效且產生氣胸併發症，文獻也指出肺泡擴張術較適合急性呼吸窘迫症的早期或是頑固型低血氧使用，對肺泡的過度擴張在已進入增生纖維化的疾病後期是無益且有害於血液動力學，甚至增加壓力性損傷（barotrauma），此外，為了避免體積性肺損傷，近來文獻也建議高原壓不超過28 cm H_2O，及驅使壓力（driving pressure）不超過14 cm H_2O，這些都可以作為未來監測用，以避免產生肺損傷。3.本個案在進行第二次肺泡擴張術之前，因麻醉深度不足與呼吸器不同步，數度瞬間出現潮氣容積過大，甚至超過10 mL/kg，可能是產生氣胸的原因之一，即時適當麻醉深度使病人與呼吸器的同步亦很重要。4.根據文獻，使用類固醇對於降低ARDS病人的死亡率是有效的，可考慮作為ARDS治療的常規處置。綜合以上所述，個案在無法使用ECMO的狀況下，早期俯臥合併肺泡擴張術有助於氧合改善，但須嚴格執行肺保護策略，注意麻醉深度、呼吸器同步狀況，每公斤體重潮氣容積、呼吸道高原壓的變化，以避免氣胸等併發症。

關鍵字

急性呼吸窘迫症（Acute respiratory distress syndrome, ARDS） ； 俯臥（Prone position） ； 肺泡再擴張術（Lung recruitment）