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成人加護病房氣管內管自拔改善方案

摘要


本專案旨在降低某區域教學醫院成人加護病房氣管內管自拔率。於2002年4月1日至2003年9月30日期間,由單位人員藉由腦力激盪、特性要因圖、氣管內管滑脫報告單分析及自拔病患事後訪談來瞭解實況,並以80/20法則確認重要原因有:約束技巧不當、溝通不良、止痛鎮靜劑無使用標準、拔管時間不當、未能事先預測高危險群等。藉由文獻查證及組員多次討論出六項改善對策:設立約束標準、溝通板及溝通手冊、建立氣管插管衛教手冊、止痛鎮靜劑使用標準、拔管作業標準及設計自拔管高危險群評估表。結果成效:病患氣管內管自拔率由原本6.9%降至1.49%,達成本專案目標。

被引用紀錄


黃裕婷(2013)。某個案醫院2006~2011年計畫性與非計畫拔除氣管內管之加護病房病人醫療品質之探討〔碩士論文,臺北醫學大學〕。華藝線上圖書館。https://doi.org/10.6831/TMU.2013.00148
王佩麟(2009)。建置行為辨識系統於非計劃性拔管預防之研究〔碩士論文,臺北醫學大學〕。華藝線上圖書館。https://doi.org/10.6831/TMU.2009.00075
劉彩娥(2010)。運用醫療失效模式與效應分析於呼吸管路安全之改善〔碩士論文,中臺科技大學〕。華藝線上圖書館。https://doi.org/10.6822/CTUST.2010.00001
王文璀(2011)。呼吸照護病房護理人員對病人約束造成相關性傷害之研究〔碩士論文,中臺科技大學〕。華藝線上圖書館。https://www.airitilibrary.com/Article/Detail?DocID=U0099-1511201114134478

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