廿一世紀之健康照護效性評量：生活品質與生活品質調整後之存活分析

Evaluation of Effectiveness of Health Service in the 21st Century: Quality of Life and Quality Adjusted Survival Analysis

王榮德(Jung-Der Wang) ； 游正芬(Cheng-Fen Yu) ； 鍾智文(Chi-Wen Chung) ； 姚開屏(Kai-Ping Grace Yao)

《台灣醫學》 4卷1期 (2000/01) Pp. 65-74

https://doi.org/10.6320/FJM.2000.4(1).12

摘要

本國自1995年起實施全民健保，人民取得醫療資源之公平性增加，但醫療服務之品質與效率卻逐漸下降。如何在有限資源及保費下，達成人民健康之最大效用，且減緩長期醫療費用之增加，是今日醫藥衛生最大挑戰之一。健康相關生活品質（Health related quality of life，HRQL）之理念及測量方法應運而生。世界衛生組織（World Health Organization，WHO）集合15國20個中心共同發展出WHOQOL-100問卷，其內容一共可分為六大範疇（domains），再細分成24個層面（facets）；包括：生理範疇（physical domain）、心理範疇（psychological domain）、獨立程度（level of independence）、社會關係（social relationship）、環境（environment）、心靈／宗教／個人信念（Spirituality/ Religion/ Personal Beliefs）。後來又發展出簡明版問卷（稱做WHOQOL-BREF）；使獨立程度併入生理範疇，宗教併入心理範疇，各層面一個問題而成。而WHOQOL台灣版問卷發展小組也依照WHOQOL研究總部的規定，除了WHOQOL-BREF的26個題目外，還加上了「飲食」及「面子」等兩個本土性層面的題目，同時也出版了一本「台灣簡明版世界衛生組織生活品質問卷之發展及使用手冊」供使用者參考。此外，把生活品質整合入存活函數中，以計量調整品質後存活時間（Quality adjusted survival，QAS）之方法，於1996年由黃景祥等本國學者提出：其估計方法是對一個世代之特定疾病者作長期存活分析；然後對這群病人作斷層性調查其現在之健康相關生活品質（Health related quality of life，HRQL）；再把HRQL之預期值乘入存活函數中加以積分即得該疾病病人之QAS。此法已在泰國乳癌病人及台北市頭傷病人的實際驗證上證實其可行。並且可從正常人之QAS借用部分資料進行延續估計（extrapolation）至終生。如此便能對大部分疾病估計其品質調整後預期壽命（Quality adjusted life expectancy，QALE）；以作成本效性評估之基礎。
計量『健康』或其損失以作為成本效性評估之基礎，是國際上一個熱門的題目，也是長期減少醫療浪費促進最大量健康的根本作法。從1965年至1995年醫藥費用在美國佔其國內生產毛額的5%增加至15%，表示美國人目前約每賺7元就必須花費1元來買健康。估計其中約99%之費用均用在個人臨床照護，剩下極少數方用在全體國民之疾病預防。本國自1995年起實施全民健保後，醫療資源之投資亦有逐漸類似之趨勢：高科技醫療消耗最大部份之資源，而其所有效增加之全民健康量卻是極其有限。可是各公私立醫院為求醫院之利潤及存活，勢必投資購買更多昂貴之高科技醫療儀器設備，最後無可避免的將會提高醫療費用及保費。目前為了減緩以上趨勢之作法，主要在限制供給面之浪費，如訂定健保總額預算上限，相關診斷組合給付（Diagnostic-related groups，簡寫為DRGs），促進經營效率等。這些作法雖然會有短期抑制效果，但是對需求面之增加及費用之長期上漲阻止很有限。最後可能仍須靠評估醫療效用作為資源分配（或甚至定價）之基礎，來提高醫療服務之成本效性（cost-effectiveness），如此方能有效減緩長期醫療費用上漲。而醫療照護效性之評估方法，在最近20年不斷研究下，健康相關生活品質（Health related quality of life，HRQL）之理念及測量方法已被提出及接受，其基本單位通常用調整品質後存活人年（quality adjusted life year，簡寫為QALY）。換句話說，健康的計量已不單是考慮存活時間的長短，而是同時考量存活時的生活品質；而一個人生活品質很完好的活一年，稱為一個QALY。用此作為臨床決策，醫療衛生決策，健康風險評估與管理，健康照護定價的基本單位之一。
雖然這種計量健康效用之方法，可能被考量用為醫療資源分配之基礎，但是在1980年代有許多爭論；包括此法所蘊含之對老年人及殘障者可能較不利，以及是否可以把生活品質和存活時間長短相互交換等。但經過學者們仔細論證後，似乎大家都逐漸能接受這樣的觀念，甚至世界銀行所出版的世界發展報告及世界衛生組織之報告亦以類似之單位及方法—殘障調整後存活人年或稱DALY（disability adjusted life year），來表達各種疾病對每個國家之負荷。因此，除了多少條生命（number of lives）被救活或預防喪命成功是健康計量的最基本單位，可不分年齡被接受作為醫療資源分配原始基礎外，DALY或QALY是第二個可被接受的單位，但是可能需在同年齡層（約10~15歲以內）來考量。雖然用DALY來計量疾病負擔可以很快得到一些數目且可做國際間比較；但它只考慮『生理』單一向度之生活品質，且其各年齡之效用（utility）函數乃是採用一組專家的意見；存活函數則取自日本及西方國家生命表作參考（預期壽命男子80歲，女子82.5歲）來計量。因此用它難以精確評估各疾病之實際多向度生活品質與存活期之改變，以及其醫療服務效性，難以藉此訂定詳細的醫療資源分配與價格。尤其，若只採用專家效用函數作基礎，在民主時代很難以達成共識。因此，未來當會同時評估QALY及DALY；以及仔細評量生活品質的每一種層面（facets）以作為健康評量之基礎。以下，先介紹生活品質之計量方法，再細論如何把它與存活時間共同考量來作成本效性分析。

並列摘要

無資料

並列關鍵字

health related quality of life ； quality adjusted life year ； quality adjusted survival ； cost-effectiveness analysis