八十八學年度臺大醫學院教育研習會摘要

Abstracts of 1999 Faculty Development Workshop

《Journal of Medical Education》 3卷3期 (1999/09) Pp. 311-337

https://doi.org/10.6145/jme.199909_3(3).0017

摘要

美國南加州大學醫學院是醫學敎育的先驅，著名的標準化病人(standardized patient,SP)即是30多年前Dr.Barrows在南加州大學擔任神經科clerkship敎學時所構想發展出來的。當時支持他的Prof.Abrahamson即是本次我的指導敎授。醫學敎育的改革在美國已經有數十年的歷史，小班敎學是其中的重要方針，而standardized patient更是其精華之所在。本次研習的重點：「以實際表現為基礎之評估方式」(performance-based Assessment)，便是從standardized patient的運用，來看其實際的設計與操作。Standardized patient設計的目的可以在三方面：展示、敎育、或評估。評估方面最重要的就是：「臨床操作考試」(ClinicalPractice Examination,CPX)，在clerkship期中（美國醫學院三年級結束時）施行，藉以了解醫學生臨床知識運用之成效，以作為來年及往後努力之借鏡。Standardized patient也可以運用在美國醫學院一、二年級之臨床醫學簡介(Introduction of Clinical Medicine,ICM)中之病史詢問，理學檢查上，是為「以目標為架構之臨床測驗」(Objective Structured ClinicalExamination,OSCE)，或「以目標為架構之臨床評估」(Objective Structured Clinical Assessment,OSCA)。這些設計，有助於學習與評估，值得我們參考與研究。以下玆就其內容擇要說明：A.標準化病人(SP)1.背景：SP是Dr.Barrow在30多年前所創，渠當時為南加大醫學中心神經科醫師，工作繁重，又要負責神經科見習醫師之訓練，他思索如何充分利用有限的時間，把敎學工作做好，有兩件事情的印象，讓他有了新的想法，一件是：曾有一位Seegal敎授對每一位醫學生花1小時以上的時間觀察他們從頭到尾實際看病人的情形，以指正他們需改進的地方；另一件是：在神經科專科醫師考試時，使用眞正有神經學症狀的病人當考題，結果有一位叫Sam的病人，因為某位應考醫師的態度不好，而自己模擬了神經學症狀在健側，以混淆這位醫師。因此，蘊釀了Dr.Barrows製造SP作為敎學的想法，希望有一位病人可以讓每一位見習醫師都可以有同樣的見習經驗，並且可以由其記錄評估。於是他製造了第一個SP，並且作了評估表(checklist)，由SP塡寫，以記載每位醫學生和每位SP碰面的情形。2.定義SP的定義就是：一個正常的人，經由敎導，能夠正確的扮演一位已知病史，理學檢查的病人。3.優點為什麼要用SP，而不用眞實的病人，因為SP有以下幾點優點：(1)在任何時間，任何地點，均可使用(2)可以持續扮演同樣的病人，給不同的學習者練習(3)可以提供相同的病人經驗，給不同的學習者，而避免隨機學習(4)可以避免錯誤的處理眞實病人(5)作為處理眞實病人前之橋樑(6)作為練習技巧之對象(7)可以提供某些困難個案或情境之練習(8)可以為了敎學上的需要，作暫停，或繼續之配合(9)可以控制學習過程(10)敎學者與學習者可一起討論下一步準備要作什麼(11)學習者在同一個SP，可反覆的練習(12)學習者可以得到立即的回饋(13)有一致的評估方式(14)在基本的病史詢問或理學檢查上，可以減少敎師參與的時間4.SP的缺點(1)需要時間訓練，但實際上也不會太久(2)某些個案無法模仿(3)有些眞實的理學檢查發現無法假造5.SP的應用(1)學生敎學：小組敎學或大班敎學(2)以問題為導向之個案討論(2)評估或考試6.SP目前在美國應用的情況依據Anderson氏1993年對美國和加拿大142所醫學院所作統計，有138家回函，結果顯示：有111所(80.43％)使用SP，不管是敎學或評估之用。若和1989年統計比較，則顯示：使用最多的是婦女乳房及骨盆腔檢查，而成長最多的是男性泌尿生殖器檢查及會談技巧；至於使用的年級，則以二年級最多。B.以實際表現為基礎之評估方式(Performance-based assessment，PBA)自1984年以來，涉及SP的醫學敎育研究最重要的就是PBA，而PBA包括兩項，一為「以目標為架構之臨床測驗」(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)，另一則為「臨床操作考試」(Clinical Practice Examination,CPX)。Knowles氏曾說：「依個人所需而得的學習方法或技術是最深刻的學習」，Wallace氏也說：「如果學生知道他們不知道的地方在哪裏，他們就會知道該怎麼自我學習」。因此，一個好的評估是很重要的，它可以發現學生眞正的弱點，以提供導正的機會，並能達到實際操作練習的效果。我們會很自然的把「抽血」這個動作當作一個技術去練習(procedure practice)，卻不知「看病人」也是一種練習，所以PBA就是一種寓練習於評估的方式。因為實際看病人並不是在塡1、2、3或O、X的傳統考試法，而是要能針對問題收集有關資料，並能擇取資料加以分析、計畫。因此，熟悉這個模式將有助於日後的生涯，且能提供客觀之評估及自我成長之機會。1.以目標為架構之臨床測驗(Objective Structured ClinicalExamination,OSCE)OSCE在1970年代中期，由Harden所創，其主要之目的是在測試一項單一的技巧，如：學習向SP問藥物濫用病史，學習在模型上打點滴，腹部理學檢查，學習判讀X光，解答檢驗數據的結果等。所以，OSCE就好像在臨床能力上「取一塊切片」(taking abiopsy)。每一個考站(encounter)大約5-10分鐘，可以在大批的學生使用。通常用於早期臨床敎學。在南加大，OSCE用於理學檢查、病史詢問，是大一、大二的課。另一項和OSCE類似的是OSCA(ObjectiveStructured Clinical Assessment)，字面上而言，它就是一種評估，以幫助自我能力的了解。例如：從學生和SP病史詢問的情形，以了解需要加強那些方面。在南加大，家庭醫學科對clerk作此敎學。2.臨床操作考試(CPX)「臨床操作考試」是PBA的精華所在，在clerkship期中（美國醫學院三年級結束時）施行，藉以了解醫學生臨床知識運用之成效，以作為來年及往後努力之借鏡。它要測量的是學生在不同的問題時，能應用所學臨床技巧來分析，診斷，處理病人。將標準化病人8人，分別在8個不同的房間中，每一個考站約15-20分鐘，可以同時測量好幾方面的臨床能力。在clerkship時考試或作為執照考試均可。但是這個考試需要耗費很多時間。結語SP應用於臨床敎學及考試，已是美國醫學敎育之潮流，不管是OSCE、OSCA，均能幫助臨床教學提供統一的敎材，並能作為評估之工具，在某些特殊的理學檢查上，如婦女骨盆腔檢查，乳房檢查等尤具功效，SP甚至可以告訴醫學生怎樣檢查才不會讓病人痛苦。而CPX更能提供clerkship中期對臨床學習之回顧，以了解未來努力之方向。在南加大的家庭醫學科，甚至在新進住院醫師導引課程(R1 orientation course)時也請新進住院醫師作CPX的考試，以作為加強或指導之參考。因此，此行深感SP於醫學敎育應用之重要，而SP尙未建立之前，對醫學生或住院醫師看病人時，作現場觀察或錄影帶敎學，也不失為一個好方法，只是費時費力罷了。想想家庭醫學部這些年來在門診對醫學生或住院醫師看病人時，作現場觀察或錄影帶敎學之努力，也的確是用心良苦。但另一方面，這些工作是否應該在更早在所有醫學生就做呢?值得深思。