特約醫事服務機構與中央健康保險署之醫療費用爭議法律問題研究

蔡雅琴

指導教授 ： 江嘉琪

國立中正大學/法學院/法律學系/碩士(2016年)

摘要

為了維持全民健康保險的財務，健保署設有審查機制，審查醫事機構已經完成的醫療服務，以決定是否給付相關的醫療費用，在醫療服務屬高危險、昂貴或有不當使用之虞的情況下，進行審查的時點甚至提前到實施醫療服務之前。而不論是一般審查或事前審查，其醫療服務審查結果皆有可能引起後續的爭議，在行政法法理以及司法實務上，遂有討論的必要。
在結論上，本文認為
一、行政機關既然與醫事機構簽立行政契約，不宜事後又以單方高權的行政處分，對醫事機構做出具有法律效力的片面決定，健保署依據醫療服務審查結果，做出的准駁決定，定性上應為行政契約上的意思表示。
二、為維護病患權利，事前審查之程序應與其他不關係到病患給付請求權之審查程序做出區分。
三、目前的審查為了保護審查專家，採取不具名制度，可能產生爭議及弊端，為改善匿名審查造成的公平性問題，應該遮隱送審資料所載「醫療院所名稱」、「診治醫師姓名」、「病患姓名」等與專業審查審議無關內容。
四、審查專家進行醫療服務審查時，只能依憑醫事機構所提出之病歷，故醫事機構具有提供完整病歷資料的義務，惟健保署必須事先說明何謂「完整足供審查專家評價其醫療服務是否符合債務本旨」的病歷資料並廣為宣傳。
五、相關案件進入行政法院訴訟時，目前司法實務多採尊重行政機關判斷餘地以及舉證責任歸於醫事機構的見解，判決醫事機構敗訴，惟本文認為應該適度提高審查密度以及降低醫事機構證明度的要求。

關鍵字

醫療服務審查 ； 醫療費用爭議 ； 全民健康保險

參考文獻

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