摘要
當我在NOVAK'S婦科學中看到病歷範例的書寫，有感於中醫雖有張永賢教授特別為中醫門診病歷書寫作下典範（參中醫婦科臨床治療經驗集P.275），但婦科病歷具有不同於其他各科的某些特點，例如月經史、帶下史、婚育史、及婦科檢查等，所以提出供為參考。對臨床醫師而言，門診病歷書寫是基本的技能，而病歷是對每個門診病人的病情和診治情況的紀錄，是具有法律效應的治療文件，一份品質好的病歷，它既能全面，正確反應疾病的發生，發展以及診斷治療的整個過程，也能反應疾病的轉歸和預後，更是分析研究疾病的基本資料，也是醫療糾紛時判定法律責任，及保險給付的重要依據，因此病歷的質也是品質指標的一大重點。患者至醫院其治療行為始病歷也終止於病歷，依醫師法第十二條規定－「醫師執行業務時應製作病歷，記載病人姓名、出生年月日、性別、地址、職業、病名、診斷、及治療情形，前項病歷應保存十年」