急診醫療與一般醫療的形態迥異,急診室醫師忙於應付不斷湧入的病人,持續在眾多患者之間找出可能危及生命、帶來遺憾的疾病。由於環境使然,急診不曾提供一個令病人滿意的治療環境,甚至是醫療糾紛的好發場所。告知說明義務在醫病溝通中扮演重要的角色,甚至可以減少醫療糾紛的發生。但是在忙碌的急診環境中應如何踐行告知後同意,是本研究希望探討的議題。 告知後同意的法律基礎,一般從三方面加以探討,分別是醫療法63條、64條及醫師法12-1條的規定;契約法;以及侵權行為法。醫療法及醫師法對於手術、侵入性檢查與治療有明文規定需進行告知後同意,但此為行政法範疇,除了行政規制的作用外,只能透過侵權行為法做為請求的依據。醫療契約一般締結於病人與醫院之間,告知說明義務有認為屬於主給付義務、從給付義務與附隨義務,但請求履行的對象為醫院。醫師與病人之間因醫病關係的建立而存在忠誠義務,醫師需保護病人的「自主決定權」與「身體健康權」,因而對病人有告知說明義務。 告知說明的內容依最高法院94台上2676號刑事判決所示,應包含病情、治療方法、替代療法、預後及副作用、風險及成功率、醫療提供者資訊、利益衝突事項等。而判斷標準目前有理性醫師標準、理性病人標準、具體病人標準以及折衷說。在實務上,則有更進一步限縮的條件,包括應與本次醫療主訴相關、一般通識不需告知、醫療核心部份不需告知、不具期待可能性者不需告知。 即便有上述標準可供參考,但實務上仍有混沌不明的地方,如主要照顧醫師與專科照會醫師之間的責任分擔;過度說明對告知的影響;以及健保制度可能限縮告知內容的問題等。主要照顧醫師對病人病情掌握度最高,也是第一線第病人治療計畫做出決策之人,病人的治療選擇通常在醫師所告知的內容之中,若照顧醫師告知不足,即有侵害自主決定權之嫌;而專科照會醫師通常是被照會來替病人診治特定疾病,在侵入性治療時,照會醫師需踐行告知後同意,並以取得病人同意來做為阻卻侵病害身體權的阻卻違法事由,同時照會醫師亦應提供病人相關治療選項。此時若兩位醫師皆告知不足,對於病人的自我決定權是否為共同侵權,亦或應由照顧醫師負責?而過度告知將明顯影響病人決策的能力,但在理性病人標準甚至具體病人標準,醫師說明的範圍大幅增加,對病人決策能力影響甚鉅;此外,對於罕見重病是否告知,學界與實務界亦有不同意見。最後,健保醫療給付的標準並非追求完美的醫療,而是一般醫療常規(可說是理性醫師治療標準)。對於健保未明示不給付,但超過一般醫療常規之治療方式,對於醫師來說,無法提供相關醫療給付,為特殊形態的給付不能。 急診醫療契約的標的為「凡需立即給予患者緊急適當之處理,以拯救其生命、縮短其病程、保留其肢體或維持其功能者。」與一般醫療契約明顯不同。再加上急診醫療有病症的不確定性、臺灣急診環境複雜、醫病關係不穩定等因素,皆會影響告知說明的過程。同時因急診在締結契約時有強制急救義務;履行契約時有同時履行義務的衝突、救治能力的不穩定等問題,急診的醫療給付應適度的限縮,包含告知說明的內容也應適度的限縮。 不論依醫療法、醫師法或民法緊急避難的規定,緊急狀況下皆可免除告知說明義務。然而緊急的定義並不明確而需實質認定,因此在實務判決上多有不同見解。本文建議,在急診診療的初期,檢傷分類可以成為判斷的參考依據之一,而後續治療另需依當時狀況判斷。此外,對於建議在時限內給予治療的疾病,也應視為緊急,甚至對於需在急診室施行的緊急開刀與治療亦應視為緊急。 在緊急狀況下,醫師不需對病人進行告知後同意,而改由推測的同意取代。此一推測的同意取代的應是病人自主決定權的部份,對於病人身體健康權的侵害,應由緊急避難來阻卻違法。因此,對於仍有意識的病人,可以明示拒絕治療,並承擔身體健康上的損害,此時醫師可給予簡略的說明以取得病人的同意,而達到阻卻違法的效果。對於自主決定權並不因說明不足而侵害,因已有推測的同意。至於同意的方法除了法定代理人或醫療委任代理人有權代為同意外,他人不應有權代為同意,頂多只能視為醫師判斷病人意願的參考。 急診醫療的環境複雜且混亂,適度限縮急診醫師的告知說明義務有助於減輕急診醫師的壓力,並減少病人在短時間內承擔過多的資訊而使判斷能力下降。因此建議在此情況下,應採用理性醫師標準做為告知說明範圍的判斷依據。