成人呼吸窘迫症候群後肺纖維化患者的肺部復健

Pulmonary Rehabilitation in Adult Respiratory Distress Syndrome Patientswith Pulmonary Fibrosis

陳鸞秀 ； 賴佳鈴 ； 邱芸貞 ； 蔡育霖

《呼吸治療》 11卷2期 (2012/07) Pp. 71-71

https://doi.org/10.6269/JRT.2012.11.2.23

摘要

個案報告目的：慢性阻塞性肺疾病之照護，根據GOLD guideline肺部復健為治療慢性阻塞性肺疾病之黃金準則之一，相關研究文獻日益增多。筆者於臨床工作多年，肺部復健運動除了應用於慢性阻塞性肺疾病患者有相當之成效，此法運用在重症病患併發成人呼吸窘迫症候群（Acute Respiratory Distress Syndrome；ARDS）造成肺部纖維化同樣有其效果。將肺部復健運動有效的介入此類患者，可以改善患者活動無耐力、低血氧、日常生活自理能力變差等問題。目前於國內有關此類領域之研究文獻仍有限；本文列舉三名不同原因造成ARDS併發肺纖維化之患者執行肺部復健運動，重新讓病患學習呼吸再訓練、清除痰液及如何處理呼吸費力等相關問題，藉由訓練增加活動耐受力，修正「活動就會喘」的錯誤觀念。期望此篇文章之發表，讓更多醫護同仁重視肺部復健運動，對於此類病患提供更完善的呼吸照護品質。呼吸治療評估：案例一：謝小姐24歲懷孕34週，受家中成員傳染導致咳嗽與發燒於門診求治，2天後高燒不退呼吸喘惡化，疑似H1N1感染執行快篩呈現陽性反應，轉至本院；胸部X光兩側瀰漫性肺浸潤、嚴重低血氧，診斷為疑似H1N1肺炎併發ARDS；緊急插管呼吸器使用，當晚緊急剖腹生產置入體外膜氧合器（extracorporeal membrane oxygenation；ECMO）治療，期間疾病管制局檢驗確診為H1N1肺炎併發ARDS，第三天右側氣胸放置胸管，16天後成功拔管脫離呼吸器使用鼻導管氧氣3L/min，3天後帶胸管、鼻導管轉至病房，個案於病房呈現活動時呼吸喘低血氧，呼吸困難指數（Borg's Scale）達7分，肌肉無耐力導致生活自理能力變差等問題。案例二：王先生63歲、咳嗽有痰、喉嚨沙啞，3天後呼吸喘至本院求診，初步診斷為肺炎使用非侵襲性正壓呼吸（Non-InvasivePositive Pressure Ventilation；NIPPV），持續低血氧呼吸窘迫，插管使用呼吸器；胸部X光兩側嚴重瀰漫性肺浸潤，血氧飽和度84-89%（當Fio2:100%、PEEP: 10 CmH2O）；痰液培養：肺炎鏈球菌，診斷為肺炎鏈球菌併發ARDS，鎮靜劑使用導致下肢無力，懷疑藥物引發多發性神經病變，停藥後下肢無力情形改善；歷經30餘天順利拔管使用NIPPV，3天後轉病房一週後順利脫離NIPPV鼻導管氧氣3L/min使用。個案容易喘，日常生活無法自理需仰賴家人，導致情緒極為低落。案例三：葉小弟16歲，車禍造成右下肢嚴重粉碎性骨折，家屬拒絕截肢，3天後敗血症併發ARDS，緊急插管呼吸器使用，低血氧持續惡化採ECMO治療，治療期間歷經右膝上截肢、急性腎衰竭透析治療，併發左側氣胸胸管引流大約40天才順利拔除氣管內管改用NIPPV，5天後帶胸管、NIPPV轉病房，使用NIPPV期間PaCO2偏高（≒55～65mmHg）10天脫離NIPPV、鼻導管3L/min使用；左側胸管拔除後10天再次發生氣胸，5天後右側也產生氣胸，雙側放置胸管並執行沾粘術，其左腳因為日前放置ECMO導致神經受損。問題確立：收案三名患者，分別為： H1N1感染、肺炎鏈球菌感染、車禍導致嚴重粉碎性骨折造成敗血症，最後都併發ARDS。雖然三位導致ARDS成因各自不同，但治療期間皆接受長時間高濃度氧氣及高吐氣末陽壓（PEEP），併發肺纖維化、活動無耐力及低血氧等問題。此外三位病患在發生重大疾病後導致日常生活無法自理，情緒低落與焦慮不安。呼吸治療措施：1 加強個案對疾病認識的衛教，減輕因為不知而造成的擔心。2 學習呼吸控制與呼吸放鬆技巧的訓練。3 依個案獨特性予以設計適當的肺部復健運動。肺部復健運動分為上肢、下肢及學習呼吸控制技巧。上肢訓練主要包括肩膀、手臂肌肉運動，進而帶動胸廓使通氣量增加。次要增進呼吸肌及上臂肌肉的強度及耐受度，此訓練對於需使用手臂的日常生活動作特別重要。上肢運動分為兩種：（1）支持性上肢運動：藉由儀器訓練，例如使用肌力車時加阻力。（2）非支持性上肢運動：舉起手臂維持抗重力姿勢及手臂舉重的方式訓練，此種方式不需儀器對病人而言既經濟又方便，例如無負重舉臂、負重舉臂、擴胸運動。下肢訓練的目的於改善活動耐力，項目包括：無負重抬腿、下床坐椅、踏步運動、下床行走、踩固定式腳踏車等。訓練時間、次數需採漸進式、逐步增加，運動項目可採單一種運動施行或合併兩種。Mahler（1998）綜合多份文獻，建議運動內容的設計必須注意訓練的強度及獨特性，（1）頻率：每天一次，（2）持續時間：一開始可以運動5分鐘休息2分鐘再重複運動5分鐘休息2分鐘，逐漸增加到能持續運動到20分鐘；（3）強度由最大耗氧量的50％開始訓練以出現活動無耐力或Borg's Scale來調整。（4）氧氣供應若血氧飽和度≦88％時可以使用氧氣維持血氧飽和度≧90％。結果評值：病患由加護病房轉普通病房時，呈現活動無耐力及低血氧，必須使用氧氣才能維持血氧飽和度≧90％，經肺部復健運動的介入，依個案的獨特性設計出適合個案的復健運動計畫，案例一：3週後脫離氧氣第4週出院；案例二：5週後戴氧氣回家，出院後約一個月脫離氧氣；案例三：5週後脫離氧氣，因截肢傷口未癒合故延遲至第7週出院；由於三個案住家離醫院甚遠，無法繼續回診繼續復健療程，因此出院前教導簡易的居家復健運動。不過由表一可以發現個案在出院前、及出院後追蹤其運動肺功能（6分鐘走路測試）及Borg's scale是有持續在改善。表一：運動肺功能及呼吸困難指數變化（表格略）

關鍵字

成人呼吸窘迫症候群 ； 肺部復健 ； 肺纖維化 ； 呼吸困難指數

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無資料

並列關鍵字

Acute Respiratory Distress Syndrome ； Pulmonary Rehabilitation ； Pulmonary Fibrosis ； Borg's Scale