台灣公共衛生雜誌/Taiwan Journal of Public Health
臺灣公共衛生學會,正常發行
選擇卷期
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道德風險概念對各國健康保險政策影響極為深遠，而其長久以來爭議的根源有二，第一來自道德風險的定義轉變，第二則來自道德風險的理論競爭。對於健康保險「道德風險」的理論演變而言，台灣本土文獻缺乏對這個理論的詮釋與追蹤，因此對這個觀念的「誤解」也就特別普遍。本文的目的在於釐清這個理論爭議的歷史軌跡，同時提出新的觀點來建議健康保險道德風險理論及政策可以發展的方向。本文先介紹道德風險在代理關係上最原始的定義，再介紹其後衍生在消費者誘因上的定義。透過第二個定義中的價格效果，以及其背後所牽涉到的健康保險需求理論，來論述道德風險理論在政策應用上的誤解與誤用，然後介紹道德風險的第三個定義中的所得效果，來修正價格效果的政策誤解。透過這種概念的釐清，本文同時提出兩種新的觀點，來建議健康保險「道德風險」理論可以發展的方向。最後本文針對健康保險「道德風險」理論的變遷對台灣社會的政策意義進行論述，並以此作為本文的結論。
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醫療照護品質的測量與改善，是近代醫學發展過程中持續被關注之議題。許多國家均發展出醫院品質報告卡，提供病患就醫選擇之參考、或提供雇主、醫療保險人選擇醫療服務提供者之依據。但品質指標的測量結果除了反應照護品質差異外，也常受到病例組合差異的影響。在進行跨醫院之比較時，必須應用風險校正方法，調整病例組合的差異以求公平。傳統上常用於風險校正的統計方法是羅吉斯迴歸和一般線性迴歸，近期亦常見以多階層迴歸建構風險校正模式。常見之風險因子包括人口統計因子、先前利用因子、疾病嚴重度、共病狀態、生理因子、自評健康狀態等。由於台灣的醫療品質指標發展未導入風險校正的技術，導致跨機構間的比較受到限制，因此亟需發展台灣本土化的指標風險校正模式，促進品質指標之可比較性。建議未來主管機關選擇報告卡之品質指標時，應將個別指標之信度納入考量，以避免醫療機構可能被錯誤的歸類到品質表現較好或較差的組別，減損其參考價值。
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照顧服務員為長照重要人力然招募不易；本研究針對實施照服員分級制度國家瞭解其作法，並探討分級可行性。本研究以文獻探討有實施照服員分級制國家之作法，並辦理五場專家會議，共計42人次參與。日本、韓國、德國依照服員能力設計進階制度，證照考核制度皆須經過高時數的照護訓練；日本將服務時間及時段、服務人數、服務區域以及服務人員等級納入長照保險支付制度。我國照服員採單一級認證，長照十年計劃之每小時補助費用仍屬定額，未將個案失能程度、複雜程度、特殊性納入考量，為使照服員量能提升，未來長照十年計劃補助費用及長照保險居家照顧服務給付宜將勞力負荷、夜間加成、偏遠地區、失能程度、失智照顧、疾病類型、特殊生理狀況、高風險家庭納入加成考量。發展照服員分級制度，並設計工酬相符之補助標準及支付制度，將有助於照服人才留任。
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目標：探討旅客面臨生命受到威脅（不安全感的操弄）時與健康預防行為之關係，是否會受到健康意識的影響。方法：運用實地實驗研究法（field experiment），於國際機場進行實驗，103位旅客參與本研究並隨機分派至二組以進行操弄，運用雙因子不安全感情境（高／低）與健康意識（高／低）的設計，請旅客閱讀衛教宣導單張及進行問卷收集。結果：研究發現旅客感受到不安全感時，健康預防行為較佳；旅客的健康意識正向影響健康預防行為。旅客的健康意識對不安全感與健康預防行為之關係亦具有干擾效果。結論：研究發現不安全感與健康意識皆有助於健康預防行為之提昇，特別是對較高健康意識的旅客。本研究運用實地實驗方法，並與常規的衛教宣導文宣進行比較，實證發現更能夠作為國際機場的公共衛生資訊與教育推廣之參考。
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目標：本研究探討台灣七大空品區內，相對極端氣溫的天氣型態對民眾健康之影響。各地區有不同的相對極端氣溫門檻值，而健康評估目標則以需住院治療的腦血管疾病與缺血性心臟病新發生病例個數作為反應變數。方法：分別針對312個行政區，定義2003-2010年間每日最低氣溫的第5百分位及最高氣溫第95百分位，為各行政區的極端溫度門檻值，再將每日天氣型態分類為相對極端高溫、相對極端低溫、或正常氣溫之天氣類型。以各空品區中老年人每日新發生病例個數為目標，利用負二項分配描述發生個數的多變異（extra-Poisson variation）特質，考慮同一地區每日觀察值之間相關性，納入空氣污染因子及四季等變數，以廣義線性模式進行分析。結果：居住於不同空品區的居民有顯著不同的發病風險（p＜0.05）。在考慮各地區不同氣溫門檻值下，就腦血管疾病而言，相對極端高溫的天氣型態會增加各空品區的新發病風險；若是夏天的相對極端高溫的天氣型態，則中部、高屏、宜蘭、花東空品區增加的新發病風險將分別由5%、16%、16%、52%增至6%、17%、17%、54%；若是發生於冬天的相對極端高溫的天氣型態，高屏、宜蘭、花東空品區的新發病風險也會增加（以上p值皆＜ 0.05）。就缺血性心臟病而言，各空品區的居民雖仍有顯著不同的發病風險（p ＜ 0.05），但相對極端高溫的天氣型態只顯著影響雲嘉南及高屏空品區易感受族群的新發病風險（風險增加21%與11%，p ＜ 0.05）；相對極端低溫的天氣型態只顯著影響宜蘭空品區易感受族群的新發病風險.，尤其是冬天的低溫使得風險增加22%（p ＜ 0.05）。結論：極端高溫之預警已逐漸受到國際重視，而評估發病風險應考慮不同地區的氣溫異質性，才能針對不同地區的易感受族群，適時提出抗暑或禦寒等保護措施建議，以因應地球暖化影響下越來越多的高溫天氣型態。
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目標：了解花蓮地區長期照顧之家庭主要照顧者在維持現有整體生活感受下，多增加一個小時照顧時間之貨幣價值評估，並同時檢視影響其整體生活感受之因素。方法：利用福康評估法（Well-being valuation method），以花蓮地區長期照顧管理中心登記使用其中心所提供之各項相關服務個案之家庭主要照顧者為對象，面訪普查資料經刪除個案無主要照顧者或填答不完全之樣本後，共計833份有效樣本進行分析。結果：主要照顧者為男性、年齡較低、教育程度較低、罹患慢性疾病、照顧時間越長及每月收入越高與其自評整體生活品質感受為負向顯著關係。依受訪者實際填答之平均照顧時間及平均月收入計算，在維持其生活感受不變情況下，若多增加一個小時的照顧時間所需補償之金額約為138元；依勞基法所規定之最低薪資與基本工時做調整模擬後，所需補償的金額約175~245元。結論：本研究依勞基法原則估算家庭主要照顧者之貨幣價值，可提供未來我國長期照護保險制度規劃照顧津貼政策之參考。
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目標：登革熱為一蟲媒傳染病，廣泛流行於東南亞、美洲及西太平洋等地，危及民眾之健康生命安全，目前尚無有效治療方式，病媒防治為首要工作。本研究以成本效用分析探討登革熱疫情初期進行噴消之效用為何？研究成果期能提供防疫決策參考，透過有限資源降低疫情與社會負擔。方法：使用Treeage Pro 2011進行決策樹與敏感度分析，以噴消殺蟲劑與不噴消的疾病發生率與登革熱病患的醫療成本，及噴消所需的成本、傷殘調整生命年作為成本效用分析的參數。結果：決策樹分析結果確定個案半徑100公尺家戶內外同步強制噴藥暨地毯式孳生源清除較好。若進行噴消，當登革熱發生率在0.0536時，每人花費957.16元損失0.0144 DALYs／百萬人；若不噴消，當發生率0.0954時，每人花費1,575.24元，更損失0.0257 DALYs／百萬人，而發生率在0.058至0.091區間內，早期噴消符合成本效用。結論：本研究定義符合登革熱噴消成本效用的發生率區間，在區間外可搭配其他防疫措施（如孳生源清除、環境清理）降低後續登革（出血）熱之幅度及嚴重度。
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目標：比較長短期失能居家個案之物理治療服務利用及療效之異同，以供日後急性後期照護與長期照護居家物理治療服務政策推動參考。方法：以2012年台北市與新北市無記名居家物理治療資料進行次級分析。走路、洗澡、穿衣與轉位等任一項身體功能，失能超過6個月者定義為長期失能，其餘為短期失能。以t檢定與卡方檢定比較長短期失能個案特徵、物理治療介入次數及巴氏量表得分改善情形，並以羅吉斯迴歸分析各診斷（或處置）個案之失能期長短和功能改善與否之關聯性。結果：717筆個案資料中，長、短期失能個案比例約為7比3。短期失能個案之疼痛、關節受限與轉介前功能較獨立之比例較高。居家物理治療的平均介入次數為5.4 ± 3.2次，長、短期失能個案的服務利用分別為5.5 ± 3.2次及5.2 ± 3.2次，無統計上的顯著差異。介入後，個案的巴氏量表得分平均改善6.0 ± 13.0分，短期失能個案功能改善顯著優於長期失能個案，巴氏量表分別增加8.9 ± 15.6分與4.8 ± 11.7分（p ＜ 0.01）。與長期失能個案相比，短期失能個案功能改善之勝算比，在中風個案為2.28（p=0.007），在關節置換個案為7.28（p=0.011）。結論：長短期失能個案的居家物理治療介入次數相當，但短期失能個案療效較佳。中風、關節置換的短期失能個案進步情況尤其顯著。