台灣醫學/Formosan Journal of Medicine
臺灣醫學會,正常發行
選擇卷期
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在病患主觀意識抬頭的現代，面對各種新技術的龐大醫療資訊，醫病如何一同決定出最合適的治療選項，成為一項重大挑戰。「共享決策（shared decision making, SDM）」因應而生，透過臨床工作人員首先向病人和家屬說明疾病、處置方案選項，並提供關於治療方案的各程比較資訊，然後在與病人和家屬的實地討論過程中，利用醫病共享決策輔助工具（patient decision aids, PDAS）了解病人對治療方案的偏好和價值觀，分析方案的優缺點，最後支持病人依其價值觀進行醫療決策。醫療不確定性比重越大，越重大、複雜的疾病，越適合採用醫病共享決策。由於病人和家屬通常對骨腫瘤較為陌生，一旦被臆斷為骨腫瘤時，而且常常是在意料之外的情境下被診斷，常常會對病情和預後感到非常焦慮，即使想要從網路得到的資訊，相關內容也相對較少，更加重對疾病預後的恐慌感。在施行治療骨腫瘤前，需進行完整的檢查，判定腫瘤分期和確定腫瘤的種類，這些檢查項目不少，經由SDM的溝通和說明，可以有助於讓病人和家屬瞭解和配合，也可提出其偏好和價值觀給醫療團隊，讓醫病雙方都可更良好的溝通，得到共識和決定，展開醫療的流程。
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成功完成手術，提升病人的健康和功能，是手術醫師與病人的主要目標；現今醫學日新月異，醫療技術、設備和醫藥日新月異，推陳出新，各有利弊。唯新式治療未能提供長期治療的實證資料，考量醫療可行性、相關法律責任、保險給付和病人滿意度等，確實需在執行醫療前，醫病雙方需在手術前應取得充分溝通和協商，共同研商醫療選項，以縮短對治療成果期待的落差。「醫病共享決策」（shared decision-making, SDM）應運而生，即醫師先對病人說明手術治療選項和風險實證資料，取得病人的充分瞭解，同時請病人提供意向、偏好和價值觀，共同選定手術治療選項，經由SDM的溝通方式，讓病人明白醫療決策內容，並得到確切治療。「醫病共享決策」雖然具有許多益處，但疾病本身具有諸多未確定性，且並非所有的療程都能預期，手術治療需處理已破損的組織後再予重建，這是一種不可逆的過程；有些重大疾病或緊急醫療等，在病情緊急下為求時效，大多由醫師說明和建議治療方式，引導病人接受較專業治療的決定，難以顧全其自主權，未能達到「醫病共享決策」的實質要求。臨床上，手術的「醫病共享決策」，成為臨床實務的重大挑戰，需因時因術制宜，才能達到手術「醫病共享決策」的精神。
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經確診為肌無力症的患者，在疾病病程中，有時會遭遇全身肌肉無力或呼吸肌肉無力的症狀，而導致有生命危險的病患，即為重度肌無力。重度肌無力患者的用藥選擇從治療方式、症狀緩解時間、到價格均有所不同，治療選擇除了醫師的臨床評估外，大多也取決於病人／病人家屬在意的決策要素。本研究目的為利用實證手法與跨領域團隊合作，建立符合實證與病人偏好的醫病共享決策輔助工具（Patient Decision Aids, PDAS），增加病人對該決策的知識，以供病人與醫療人員共享決策（Shared-decision making, SDM）。跨領域團隊以會議形式討論PDA製作方向及工作進程，並將開發的初版PDA進行兩項測試後，做成最終版本。研究結果提供重度肌無力病人治療上的選擇，且以實證為基礎做出的PDA，未來將應用於實際病人，進一步收集相關數據。
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醫病共享決策為一種醫師與病患共同參與醫療決策的模式，此模式跳脫過往以醫師意見為主的決策方式，轉由醫病雙方在充分溝通及共享意見後，讓病患一同參與治療計畫的擬定。目前在各分科領域有越來越多的文獻討論和臨床應用。缺牙為台灣中老年人常發生的口腔問題，長期缺牙影響層面很大，因此有其重建的必要性。但對病患來說，在諸多治療選項中要決定重建的治療方式，向來不是件容易的事。在牙科缺牙區重建的討論中，我們利用醫病共享決策的模式，搭配醫病共享輔助工具，幫助病患選擇最適合自己的治療選項，並有助於良好醫病關係的建立。
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呼吸器能降低病人呼吸肌肉作功，並維持足夠的氣體交換，但長期使用將導致橫膈肌萎縮與呼吸肌力下降，並對呼吸器產生依賴。本加護病房病人14天呼吸器脫離率僅38.5％，故成立改善專案。分析呼吸器脱離率低的原因有：（1）病人面：呼吸肌力不足、譫妄及疼痛不適；（2）醫療人員面：假日未交班而延遲拔管、拔管時機過早導致重插管、呼吸器照護及脫離流程認知不足；（3）政策面：缺乏呼吸器照護及脫離流程相關在職教育。運用跨團隊合作方式，以ABCDEF bundle為架構，執行包括：（1）肺部復健運動訓練計畫、（2）睡眠促進計畫、（3）非藥物輔助疼痛控制措施、（4）訂定假日拔管作業標準程序、（5）舉辦呼吸器個案討論會及（6）在職教育訓練。專案實施後，病人14天呼吸器脱離率達77.8％，而延遲拔管率由13.6％降至0％、重插管率由8.5％降至0％。運用跨團隊合作能有效提升病人呼吸器脫離率，改善醫療照護品質。
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台灣兒科重症轉診沒有制度化的調派平台，且有時轉送過程狀況惡化，來到本院時需要急救或葉克膜處理。研究顯示在非專業轉院團隊轉送發生異常事件比率為61.0％，故由受過兒科重症醫學訓練的團隊來轉送病童是非常重要的。本案旨在縮短急重難症病童轉院流程準備時間，準備時間長之主因為：對流程不熟悉、對設備操作能力不足、外接用物設備分散於不同樓層、儀器設備不穩定、因病童年齡層不同致備物標準不一致、未有專用電梯。改善措施：舉辦在職教育訓練、宣導及建立標準作業流程、舉辦團隊資源管理訓練課程、建立流程查檢表、備物套裝化、採購新的儀器。結果：轉院流程準備時間由41.0分鐘下降24.9分鐘，有效縮短準備時間及提升轉診照護品質。
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「優良藥事執業規範」（Good Pharmacy Practice, GPP），為世界藥學會（International Pharmaceutical Federation, FIP）所提出，是一套藥事執業標準，提供民眾具實證與品質的藥事服務與照護，以確保正確且適當地使用藥品，而得到更好的藥物治療結果。考量世界各國執業環境差異，各國應發展各自適用的GPP版本，確保所有執業藥師能提供有品質的藥事服務。臺灣自2002年起，在藥學相關公學協會的共同努力下，在不同的執業場域，以不同的形式持續發展並推廣「臺灣優良藥事執業規範」。目前最新的版本為臺灣臨床藥學會於2019年透過問卷調查、說明會、專家會議等各項機制，讓在不同場域執業的藥師充分溝通，所歸納共識的版本；期待此版本能成為符合我國國情、可由全體藥師共同遵循的執業標準。本專題探討FIP與世界衛生組織（WHO）提出GPP的演進，與「臺灣優良藥事執業規範」的發展，期待未來藉由GPP的持續推廣，讓藥師清楚自身價值與社會責任，更全面提升藥事執業水準。