台灣醫學/Formosan Journal of Medicine
臺灣醫學會,正常發行
選擇卷期
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移植免疫有別於一般的病原菌感染免疫反應，免疫系統所針對的目標主要為捐贈者與受贈者相異之人類白血球抗原（human leukocyte antigen, HLA)。而HLA為免疫系統中呈現抗原之重要蛋白質，也因此造成了移植免疫反應中，需考慮捐贈者和受贈者二套免疫系統的互動，包括移植造成特有之“直接”、“半直接”與“間接”呈現（direct, semi-direct and indirect presentation）。也因此，不同器官所含之免疫細胞數量不同，進入受贈者會造成“反直接”呈現（inverted direct allorecognition），由捐贈者T淋巴球活化受贈者B淋巴球，產生早期的排斥抗體。過去的被認為在排斥中較不重要之先天免疫系統，在近年之研究發現包括單核細胞（monocyte）、巨噬細胞（macrophage）及自然殺手細胞（natural killer cell），透過各自不同的機轉，皆可獨立於後天免疫系統之外造成排斥反應。而近幾年因探測工具進步而新興之細胞外囊泡（extracellular vesicle, EV）研究，可發現捐贈者之EV在半直接呈現中扮演重要角色，可活化受贈者淋巴球而引起快速之排斥反應。除了HLA做為主要排斥抗原外，許多其他的異體抗原亦可啟動免疫系統成排斥。全面了解排斥反應之啟動機轉，有助於精進術前配對，病理診斷。另外，針對作用機轉，同時發展治療藥物，希望將來在現有的移植藥物基礎上，可以有比目前更好的排斥藥物組合，以延長移植器官之存活年限並改善病患之生活品質。
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2019年起SARS-CoV-2病毒在全球擴散造成新冠肺炎（COVID-19）大流行。新冠肺炎在一般人身上造成的症狀從輕微到嚴重，包括住院、需氧氣治療、死亡，都可能出現。最近的研究顯示，新冠病毒感染會造成移植病人比較嚴重的症狀，而且死亡率比一般人高。新冠病毒對移植醫學的影響既深且廣，幾乎整個移植體系都無可避免。影響的程度則和各國疫情的嚴重度及採用的醫療政策有關。精確的說，包括等待移植的病人、器官移植病人及活體器官捐贈者通通受到影響。一般而言，非危急的移植手術及活體器官捐贈在大流行期間都建議暫停，以避免病人在開刀前後受到新冠病毒的感染。除此之外，在不同的階段，用來控制排斥作用的免疫抑制劑，對新冠肺炎有不同的影響。在感染初期，免疫抑制劑藉由抑制抗體產生及T細胞作用，會增強新冠病毒繁殖速度及下呼吸道病毒數量，但是在感染後期經由控制發炎反應，可以減少細胞激素風暴產生。除了疫苗，個人防護裝備、隔離及單株抗體都被陸續證明可以有效的控制新冠肺炎擴散。一旦感染新冠肺炎，依症狀嚴重度，有些病人可以門診治療，另外有些病人則必須住院接受抗病毒治療包括，瑞德西韋、莫拉皮拉韋、低劑量類固醇及血清球蛋白。最近的研究報告顯示，在Omicron病毒期間，使用抗病毒藥物在門診治療的效果很好。在全面接種疫苗及病毒篩檢配合下，移植手術可以嘗試逐步重新恢復。總結來說，新冠肺炎對移植體系的影響是全面的，但是隨著疫苗的發展及抗病毒藥物的廣泛使用，移植體系是可以小心的逐漸恢復移植治療。
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隨著移植手術技術及圍術期照顧的改善，肝臟移植病人的存活機會提高，肝臟移植成為許多晚期肝臟疾病最佳的治療方法。利用體外循環，提升心跳停止或有脂肪浸潤的捐贈肝使用率，可改善移植肝缺乏的問題；以準確的預測標記作為移植病人的篩選標準，可以提高酒精性肝炎病人的存活率，避免脂肪肝相關共病症對移植後存活的影響；肝癌病人在移植前、後接受抗癌治療，能夠讓原本不能接受移植的病人，接受肝臟移植，也可延長肝癌復發病人的存活時間；微創手術運用在捐贈者手術，可以減少手術造成的疼痛和壓力，縮短住院時間，這樣的技術已經開始被利用在接受者手術；利3D列印和人工智慧可以讓移植手術及治療更加精準，讓肝臟移植結果更加令人滿意。
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複合組織異體移植（vascularized composite allotransplantation, VCA）包括皮膚、肌肉、骨骼、周邊神經和血管等組織同時移植，例如手臂移植、臉移植等，在過去的20年中，人體實驗已成功運用在臨床，證明此技術臨床可行。雖然複合組織異體移植主要是改善病患生活品質，但目前一般治療與單一器官移植（如肝臟，腎臟，心臟等）比較，仍須終生服用較高劑量免疫抑制劑，但長期免疫抑制劑副作用導致併發症仍然是複合組織異體移植的重要障礙。如何克服移植後急性和慢性排斥，並盡量減少免疫抑制劑使用和延長VCA存活為主要課題。文獻以異體移植動物模型做臨床前轉譯研究評估免疫調節方法，包括共刺激阻斷（co-stimulation blockade）、細胞療法，甚至細胞衍生物細胞外囊泡等，在避免排斥甚至產生免疫耐受性已有不少證據，這些免疫策略未來將有機會在臨床移植運用。本篇將回溯VCA近況相關的臨床研究成果及文獻探討免疫策略。
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將動物器官移植到人類體內異種移植（xenotransplantation），是解決器官短缺（organ shortage）的方案之一，最近2項異種器官移植的臨床試驗，分別是基因改造豬的心臟與腎臟成功地移植至人體，顯示人性化的豬器官，可以避免人類接受者的超急性排斥，異種移植的目標確實有可能實現。此次豬腎及豬心移植之臨床試驗，均使用美國生物科技公司Revivicor生產的基因改造豬「GalSafe」。Revivicor利用複製羊技術以及基因編輯技術，改造了豬的10個基因，讓「GalSafe」豬腎及豬心能減少排斥程度、被人體接受，增加了試驗成功率。本文將說明異種移植之排斥，克服排斥之方法，與最新之異種移植臨床試驗。本文也說明臺灣的異種移植研究進展，包含豬的基因轉殖與基因剔除（雙基因（GGTA1/CMAH）剔除）。
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新冠肺炎的急性嚴重肺炎和全身炎症持續約2週，引發全身性發炎細胞激素風暴，進而損害多重器官和系統。罹患急性COVID-19患者可能出現各式各樣臨床表徵，從無症狀到嚴重急性呼吸衰竭和高死亡率。嚴重COVID-19患者可能需要加護重症治療，甚至呼吸器治療嚴重肺炎症狀，也可能出現急性肌少症（acute sarcopenia），早期體重約減輕5-10%，並影響臨床後果。此外，長期發炎參與複雜免疫反應，可能加劇長新冠患者的分解代謝和肌肉流失長達數月至數年。長新冠（long COVID-19）是一種新的症候群，在初期罹患新冠肺炎後數月內發生，患者可能出現疲勞、呼吸困難、關節痛等症狀，且生理功能和生活品質明顯變差。在本文中，我們將討論長新冠患者急性肌少症的流行病學、症狀、病理生理機制和臨床處置。我們應提高警覺，及早發現患有肌少症的長新冠患者。必須從多層面著手，才能有效管控臨床情況，包括營養攝取充足、妥善物理治療和心肺復健、心理治療等，才能有效改善臨床成果。
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本研究旨在探討建立醫療器材單一識別系統（unique device identification, UDI），於手術植入物之管理成效；研究採量性設計方式，從2021年4月到12月間，以手術室護理師50位為對象，經由介入措施採用實驗之單組前、後測設計，進行研究結果收集，結果發現，經由科技導入後，確實達到手術病人安全之把關之具體成效；除保障手術病人之安全，提升護理師工作效能、降低業務錯誤率；植入物記錄操作時間由平均715秒降低至134秒、記帳錯誤發生率由平均20%降低至0%，人員對系統的滿意度為92.4%，研究結果發現建立「醫療器材單一識別系統」於手術植入物管理，可提升手術病人安全、護理師工作效能及工作滿意度。
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本文應用範域文獻回顧方式探討急診高齡者之高危險負向健康結果的相關概念及研究現況。採系統性文獻回顧法，收錄年限至2021年發表於PubMed、Embase、Cochrane之期刊文獻，篩選納入14篇文獻分析。經彙整結果發現：（一）文章多發表於歐美國家、（二）急診高齡者之高危險負向健康結果指標，包含：急診再返、住院、入住機構、死亡和功能衰退、（三）14篇期刊文獻有5種篩檢工具，面向包含：日常生活活動功能、認知功能、住院史、多重用藥、跌倒史、外傷和支持系統等，然目前尚無通用的黃金標準。建議未來可參考本範域文獻回顧結果，同時考量台灣急診高齡者的就醫習性和醫療保險制度等，擬定適切台灣本土性之急診高齡者高危險負向健康結果篩檢工具。
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食道癌是一個全球性的健康問題，進展迅速且致命，3分之2的患者確診時已罹患晚期或轉移性疾病，5年存活率不到2成，整體預後不佳。自2017年國際間有數個食道癌免疫治療的臨床試驗發表，包含單獨使用或是併用化學治療，結果顯著改善整體預後，為晚期或轉移性食道癌的治療帶來曙光。免疫療法藉由免疫調控的機制，使免疫系統增加癌細胞的毒殺能力以達到治療效果，旨在防止免疫逃逸和調節免疫微環境。本文主要以文獻回顧方式，綜論近幾年轉移或復發食道癌免疫治療的新發展和臨床試驗。