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協助一位泌尿道感染之個案—居家護理經驗

本文係運用Roy適應模式的理論架構，評估、分析並應用於一位在民國八十九年五月二日、因泌尿道感染合併腎盂積水而入院治療的個案，於同年五月十八日出院返家後，其居家照護問題及措施。 筆者自同年五月三十日予以居家護理收案管理，期間共有八次的家庭訪視。當時其居家的護理問題包括：哀傷功能失常、現存性皮膚完整性受損、排尿型態改變及高危險性照顧者角色緊張四項。 本文呈現個案出院後，透過家庭訪視及電話的關懷、傾聽與護理的教導，得到適當且完善的後續照護，使筆者、個案及主要照顧者之間的互動密切、建立良好的護病關係，在情緒的支持、疾病的認知及專業領域的資源與運用，也得以發揮盡致，使個案及主要照顧者能以正向且積極的態度面對改變，進而護理問題得到控制與改善。 結案時，個案的壓瘡早已痊癒；且可正常由尿道自解尿液，而將留置導尿管成功移除，使不致因長期留置而增加泌道感染的機率。案女兒則在可行的資源下，更能駕輕就熟、充滿自信的擔任照顧者的角色。有鑑於健保對居家訪視的次數限制，故筆者多次仰賴電話訪視，以彌補家庭訪視的不足。 實際至案家、有計劃的專業教導、彼此的互動與相長、理性的關愛與付出，正是居家護理最具獨立判斷與挑戰性的表現！但是，單純的泌尿道感染卻需五個月的居家照護，是值得深思與探討的！

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台南某區域教學醫院居家護理個案再住院率之探討

再住院率可監控居家護理照護品質，再住院率的攀升可能反映出照護品質問題。本居家護理管案中再住院率探討的主要目的為：1、瞭解居家護理管案個案再住院率及住院主要原因2、瞭解居家護理再住院的個案中居家式照護及安養機構式照護所佔之比率3、經由上述分析研擬改進措施並建立監控再住院率之管理指標。研究對象及方法：以居家護理90-91年1-12月管案個案中，曾經再住院的個案進行統計分析。結果發現：1、90年與91年再住院個案分別有78人及79人次；2、90年再住院率每月平均為6.36%，住院主要原因前三名為肺炎（37.7%）、疼痛（11.69%）及敗血症（7.8%）。3、91年再住院率每月平均為6.97%，住院主要原因前三名為肺炎（36.7%）、COPD（10.1%）、泌尿道感染、敗血症及腸胃道出血同時位居第三名，皆為7.6%。4、再住院中居家照護式個案90年佔79.9%、91年佔80.8%；安養機構90年佔22.1%、91年佔 19.2%，惟安養機構因肺炎住院的就佔肺炎住院者的31%（90年）、41.38%（91年）。結論與建議：本調查分析發現2年來管案個案再住院的原因首位均為肺炎。研擬的改進措施在執行面應加強居家護理師及主要照顧者照護相關知識及技能，制度面則應訂定預防肺炎的照護常規及處理流程，在結果層面更應積極建立品質監控指標，以確保居家護理的品質，達到居家護理要降低再住院率及醫療成本之宗旨；另安養機構因肺炎住院的比率較高，這方面也應針對安養中心照護人員進行相關系列的教育。

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護理一位高自主性之腦瘤病人的居家照護經驗

腦膜瘤因不易根除，術後十五年之存活率在63~69%，且極易一再復發，復發後常造成患者多重身心功能之障礙如視聽、吞嚥咀嚼、說話、呼吸、運動失調及身體心像的改變等。本文是探討照顧一位腦瘤病人具有高自主性之居家護理經驗，個案39歲，大學畢業，育有3子，家庭幸福富裕。病前即為一自主性極高的職業婦女。居家照護期間自2001年3月5日至11月2日，筆者運用戈登（Gordon）11項健康評估後，確認其四項主要之照護問題為1.現存呼吸道清除功能失效2.吞嚥障礙3.活動無耐力4.身體心像紊亂。在照顧期間，個案對其身、心、靈的需求都能主動提問及收集資料，故筆者能充份與個案討論，提供相關資訊，並與之共同擬定照護計劃。個案對於病情進展很擔憂，但因具積極的學習精神、宗教信仰的力量及自我要求的意志力，藉著不斷復健、食療、及家人的支持與照顧，在收案二個月內，成功的移除氣切套管，體力增加，身體心像重新統整；在吞嚥訓練無法改善吞嚥功能後，個案接受PEG手術，提升生活品質及維護身體心像的完整。 在居家護理過程中，當為個案實施新措施或照護問題改變時，常需給予額外的訪視及密集的電話訪問，才能解決個案的問題，但在現行健保居家護理支付以每月兩次護理訪視為原則之規定，及工作單位成本考量下，使筆者另有財務考量之壓力。

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運用人性化護理理論照顧一位預期性哀傷老人之經驗

本文乃是應用人性化護理理論於一位某機構老人，護理期間自91年09月30日至92年2月28日，個案對於經歷糖尿病、中風、喪偶的長期失落，以致現實生活調適障礙，產生明顯哀傷反應。以理論中之人、健康、環境、護理四項要素做一整體性評估，發現個案主要健康問題為預期性哀傷，次要健康問題有身體活動功能障礙、角色扮演改變，透過筆者之護理過程，增加個案對哀傷感受調適及生活滿意度。 此外，並積極與團隊討論，使個案「外在環境」轉介某機構得到適合照護，激勵個案「內在環境」的自覺與表達，老人家不但生理得到舒適，也從照顧者協助生活作息中得到尊嚴，將此護理經驗提出分享，期盼在類似機構之老人出現此健康問題時，護理人員能給予個別性護理，促進正常調適哀傷過程。 某機構由專業團隊如護理師、心理師、社工師、物理治療師、營養師等相關資源，隨個案需要隨時適切轉介，團隊討論彈性配合靈活運用，並得到家屬全力支援，使個案身心靈得到全程全隊的週全照護，身心得以安頓。

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一位以基本資料庫評估日間照護失智症患者之照護經驗

本文是針對一位日間照護中心83歲血管性失智症患者，自90.02.15~90.08.30持續性的護理期間，以基本資料庫 (Minimum Data Set，MDS 2.1版)為評估工具，評估患者身體、心理、社會及靈性等各方面的問題，再針對其問題加以瞭解，並介入其護理計劃及護理措施，以達到全人的照護模式。其護理診斷包括：記憶功能的障礙、睡眠型態紊亂、焦慮、照顧者角色緊張等。提供的護理重點：一、運用記憶力的訓練以減低患者短期記憶的紊亂；二、以環境控制（如：燈關調暗、降低環境的噪音）及肌肉鬆弛法以減少睡眠型態紊亂；三、肌肉鬆弛法降低焦慮的程度；四、懷舊治療運於失智症患者，並提供照護者舒發情緒的管道、選擇合適患者安置的機構，以減少失智症者對主要照護者所產生的衝擊。最後患者能從護理人員所給予的護理措施下得到身體、心理、社會及靈性的適應，主要照顧者也能排除困難，並繼續勝任照顧年邁的婆婆。此個案報告以具個別性、整體性的護理活動，協助患者及主要照顧者能相互適應，進而肯定長期照顧護理人員的角色功能。

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台灣地區醫療院所的病患及照護機構住民的壓瘡預防介入措施及追蹤之研究

研究目的： 瞭解台灣地區安養／養護機構壓瘡之分佈或盛行之情形。瞭解壓瘡形成的決定性或危險因子（潛藏因子與觸發因子），以及評估工具在國內的可用度（敏感度和特異性），判定標準（cuttoff value）之訂定等。並了解營養介入措施在壓瘡形成之成效。 研究方法： 本研究乃為橫斷式調查法及類實驗法設計，研究者在台灣地區北部、中部、南部及東部各篩選安養／養護機構做為研究的場所。研究工具參考文獻及臨床經驗修正，包括三大部份：第一部份為個案基本屬性資料，第二部份為壓瘡危險因子評估量表（Braden scale, Norton scale及Gosnell scale），第三部份為壓瘡傷口之描述，第四部分為迷你營養評估量表，資料收集過程為研究者至各機構以當日住民為收案對象，進行皮膚檢查及病歷資料登錄。總共安養／養護機構共收集1,242位住民。 研究成果： 壓瘡盛行率在安養／養護機構約為6.0 %。壓瘡產生的危險因子為白蛋白低，血色素低，移動力差及摩擦力／剪力大。壓瘡傷口以第一期及第二期傷口佔多數，壓瘡部位以尾椎處最多。壓瘡危險因子評估工具以Braden量表之敏感度、特異性最高，信、效度也最好。住民經過營養攝入措施後，壓瘡形成明顯減少。 結論及建議： 壓瘡盛行率評估是護理照顧很重要的指標，因此建議我國衛生單位在未來研究應持續、定期做全國壓瘡盛行率及發生率之調查研究。可建議選用Braden量表做為壓瘡危險因子之評估指標。建議成立全國壓瘡評估小組，針對營養攝取之預防措施值得推廣，至於營養攝入及傷口癒合措施之成本效益，應進一步研究，提供各護理之家、養護機構參考。

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九十一年度輔導農民團體發展農村社區照顧服務產業計畫－先驅性建構農村社區生活支援服務體系暨屏東縣崁頂鄉農會農民養護之家建構與營運輔導計畫

我國加入WTO後，短期間在農村不免出現「離農人口增加」的情形，且農村地區之老年人口比率一向偏高，而以社區照顧正是國內發展老人照護之政策趨勢，因此「開發社區服務或照護安養等服務業為農村新興產業」，便成為輔導農村婦女轉業、就業的措施之一。據此，本計畫之目的為協同農委會推動農村社區支援服務體系，開發農村地區照護資源，輔導農會發揮經營產業之潛能，增加離農人士就業機會，一方面開創其收入來源，一方面使社區失能老年人能得到合宜之照顧。 本年度計畫分兩大項目：（一）「先驅性建構農村社區生活支援服務體系」：執行成果為輔導開辦「田媽媽生活支援服務班」共三班，嘉義縣大林鎮農會、台東縣長濱鄉農會、屏東縣崁頂鄉農會22位班員皆已取得居服員證照；其中大林鎮農會與嘉義基督教醫院居家服務中心合作，部分居服員已投入服務行列，其他兩個班則因個案量受限因而尚未投入居服工作。（二）「屏東縣崁頂鄉農會農民養護之家建構與營運輔導」：該養護中心已完成查證，預計於九十二年初完竣並正式營運。

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九十一年度護理之家區域輔導計畫

為提升全國護理之家機構服務品質，88至90年度本會共輔導60家一般型護理之家，2家日間照護機構；90年度開始輔導6家教學型護理之家，並採用專家群輔導方式建立護理之家作業規範與輔導模式。 91年度輔導機制與訪查進行業務結合，將訪查結果成績不甚理想之機構，納入一般型護理之家輔導計劃；優等及甲等機構輔導則往教學型護理之家方向發展，在91年度護理之家機構輔導計畫其具體結果如下： 一、一般型護理之家：共輔導20家，專家電話輔導33次、至現場輔導44次，平均電話輔導1.83次，現場輔導2.44次。並在北、中、南三區辦理6次護理之家區域討論會，完成20篇專案。 二、教學型護理之家共輔導12家，採每月定期成長團體會議共7次，跨專業之專家至現場輔導共87次，平均每家機構輔導7.25次，完成六項護理之家品質指標及其他經營管理相關議題，並建立跨專業輔導工作模式。 基於本年度執行成果，整體建議如下： 一、建議將一般型護理之家的輔導機制，轉由地方衛生局邀請輔導專家繼續協助。 二、持續辦理教學型護理之家輔導業務，並朝向相關教學連結之研議。 三、研修制定以個案照護為導向之護理之家作業。 四、提昇教學型護理之家「教學」、「撰寫」及「執行專案」之能力。

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九十一年度臺閩地區失能老人機構式照護供需分布狀況調查研究

去年在內政部社會司、衛生署與退輔會的協助下，於倉促的時間內完成了「建立台閩地區失能老人機構照護供需資源分布現況－先趨性研究」。研究採用次級資料與問卷調查之方式進行分析，並參照不同老人需求研究推估出的照護比例，計算出六種供需推估模式，結果顯示推估的整體機構資源已滿足目前的需求數。由於去年的研究時間匆促，在經過專家學者的討論後，採用89年主計處公佈之普查失能比9.11%為計算基礎，加上機構回答問題，使數字無法詳細，影響推估資料的穩定性。今年的研究時間較充裕，且89年主計處普查資料又再一次釐清，提供更詳細的資料參考，因此，今年將採各縣市鄉鎮不同的失能比去計算，使今年研究的數字與資料會更細緻。所以，仍有許多部分值得繼續探討與改進，發展更進一步的研究，建立更多的的長期照護體系資料供相關單位參考。 依據主計處的統計，臺灣地區65歲以上的老人現行住在長期照護相關機構之百分率，由民國75年底0.25 % ，增加至民國82年底2.24 %，民國89年對老人狀況抽樣調查中，目前住在老人福利機構者則有2.92%；而目前無法生活自理需他人協助老人則有9.33%，(內政部，2001)，顯示失能老人對長期照護機構的需求量有逐年增加的情形。 為有效瞭解臺閩地區失能老人機構式照護供需情形,依據先趨性研究的經驗,除彙整政府相關部門供給與需求次級資料外，另改以89年普查及90年全國長期照護中，各縣市實際需求比推估各縣市失能比，除原有以30%機構式照護之推估機構式照護需求外，亦加入20%機構式照護之推估的考量；在供給面除考量已開業及籌設床外，亦嘗試將登錄為安養機構中安養床部分去除，不列入計算；同時沿襲先趨性研究之經驗，亦進行全面機構調查(共發出1007問卷，回收876份，87%)，並於入住率探討供需現況。 在十二種推估方法，仍有十種方式呈現整體機構資源已滿足於目前的需求數；僅有少數縣市如：澎湖縣之供給低於需求，且入住率低於各縣市平均入住率73.8%。兩年研究結果顯示，地理不均的情形仍然存在。若再考慮入住率的部分，則有七個縣市入住率未達七成，較去年整體入住率提昇約1個百分比。而推估未來五年與十年機構照護需求，則目前的床數應可供給未來十年間高估的(30%機構照護)照護需求；以低估需求(20%)，則若僅計算目前民間的養護床(長期照護床、護理之家、養護床)，即可滿足未來十年間的機構式照護需求。 建議政府應儘速整合各級單位建立失能及失智個案資料之通報管理系統，以充分掌握不同地區機構式照護的真實需求，作為未來機構設置資源分配之參考，加強輔導機構經營管理,提昇整體照護品質；對於床數低且入住率低的區域應優先考量機構之經營輔導，而非繼續補助增設床數，使相關資源配置與管理發揮最大效益。

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九十一年度長期照護管理中心輔導與經營計畫

我國長期照護人口隨老年人口增加，長期照護需求將不斷增加，老人長期照護之需求是連續且多元的，然評估現有老人長期照護及資源分散於衛生醫療及社會福利二大行政體系，服務提供以行政為考量，不是以老人或其家屬為中心提供服務，導致服務內容往往有重覆或不足之窘境。 有鑑於此，行政院衛生署於民國八十七年十月二十日業奉行政院核定執行「老人長期照護三年計畫」。計畫目的之一則在「建立有效管道，結合醫療衛生及社會資源，於社區中就近提供無自顧能力老人及其家庭必要的協助與支持」。透過計畫策略「健全長期照護體系，加強各層級衛生與社會主管機關之協調、聯繫，使醫療、衛生及社會資源得以有效結合，充分運用」及「建立整合性服務網絡」，成立『長期照護管理示範中心』，辦理「單一窗口」制度，使長期照護病患經專業評估及個案管理方式，就近得到妥適之照護安排」。 計畫目的： (一)確立『長期照護管理示範中心』之組織功能與角色。 (二)提供專業諮詢與輔導，引導中心建構資源聯結管理中心。 (三)彙整評值各「長期照護管理示範中心」之服務績效。 (四)籍由建立全國長期照護服務網絡，透過個案管理專業服務使需長期照護之病患及家屬在「單一窗口」服務理念下，接受到完整、連續、可近及適當之長期照護服務。 計畫成果： (一)提供二十家中心專業諮詢與輔導。 (二)製訂中心營運手冊。 (三)製訂照顧管理師工作手冊。 (四)中心成果總服務量： 87年(1家) 88年(5家) 89年(11家) 90年(15家) 91年(20家) 簡易諮詢量（人次） 1,805 5,652 12,381 17,639 8,769 個案管理量（人數） * 2,494 5,348 8,604 28,891 未來展望： (一)制定中心績效指標。 (二)引導中心成為轄內「資源管理中心」。 (三)完成「長期照護管理中心作業規範」。