臺灣大學醫療機構管理研究所學位論文
國立臺灣大學,正常發行
選擇卷期
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醫療行業或產業如同其他行業或產業一般，有效的服務缺失補救可以增進服務對象的忠誠度及口碑，但有關醫療服務缺失、補救的研究卻相對缺乏，有待更多的研究投入，以供醫療管理及實務經營者的參採運用。 本研究目的在於探討顧客對不同型態醫療服務缺失的心理及行為反應，還有心理與行為反應間之相關性。心理反應方面透過歸因理論的三個構面（穩定性、控制性及責任歸屬）而以缺失的嚴重度作為測量項目，行為反應方面則透過「申訴行為」、「補救期望」與「補救預期效果」等作為測量指標，並參考一般醫療院所申訴之實例設計出如「手術紗布未取出」、「醫師沒有正確診斷病因」、「醫師沒有清楚解釋病情」、「病人就醫沒有隱私」、「電腦當機」、「藥名打錯」及「護士態度不耐煩」等七種不同的服務缺失模擬情境，編擬成結構式問卷。本研究之執行採角色扮演法，以立意取樣方式，針對北部某大醫學中心的住院病人或其親友共480人進行為期一週之斷面調查，共回收249份問卷，剔除2份無效之問卷，實得有效問卷247份，回收率51﹪。回收之問卷資料經整理及統計分析，獲致參考結果，進一步歸納結論如下： 一、顧客對不同的醫療服務缺失狀況會有不同之歸因及嚴重度認知。受訪者認為非醫療型缺失比醫療型缺失的發生頻率較為頻繁；嚴重度認知方面，醫療型較非醫療型嚴重度高。較重大的醫療型缺失及服務態度方面的缺失，控制性較高；責任歸屬方面難以醫療型或非醫療型服務缺失加以區分。 二、顧客對不同的醫療服務缺失有不同之行為反應。遭遇醫療型缺失之情況較希望得到實質補償，而非醫療型之缺失則實質補償的需求較低，但相對讓顧客遭受到實質損失情況（例如時間或金錢的損失）者，比未遭受實質損失者（例如服務態度不佳或沒有隱私），實質補償的需求較高。 三、嚴重度是預測顧客對服務缺失反應行為的最有效因素，其次是補救期望。因此嚴重度最有助於推測顧客是否會對缺失提出申訴，對補救效果的推測力則較低。無論是何種型態的服務缺失，嚴重度愈高之服務缺失愈可能被申訴；在某些情況下，嚴重度愈高者愈會要求實質之補償。 四、歸因理論中，穩定性及控制性兩個構面與服務對象之反應行為較有相關性，穩定性及控制性歸因可用來預測顧客之續診意願。在某些情況下，缺失發生愈頻繁，服務對象愈不會有續診之意願；缺失可控制性愈高，顧客也愈不會有續診意願。 五、人口學特性對歸因、嚴重度之認知，以及顧客行為反應的影響視情況而定。在某些缺失情況中，男性比女性較可能提出申訴；年齡愈大者認為缺失較少發生；教育程度愈高者補救效果愈差。 六、顧客對非醫療型服務缺失的認知差異較大。非醫療型缺失常涉及服務態度或隱私等，認知差異較大，傾向屬於仁智互見之問題。 七、與其他行業/產業相較，本研究結果與之有所差異：醫療服務缺失需要「說明解釋」及「道歉」的比例比一般行業/產業高，醫療缺失經補救後的再購買意願亦較一般產業為高。 根據研究結果及結論，提出以下建議： 一、醫療院所管理當局對服務之缺失應積極面對處理。本研究顯示無論服務缺失是否員工個人造成，顧客大都會認為醫療院所管理當局難逃其責，但經過補救後，再購買意願比一般行業/產業高，故醫院管理當局應該摒除規避的心態，宜以正面積極的態度鼓勵抱怨處理申訴，一方面藉以改進醫院之服務，一方面創造服務對象第二次滿意度，也增加顧客的忠誠度。 二、針對不同服務缺失研擬補救策略。本研究發現對不同類型的缺失，顧客會有不同的心理認知與行為，醫院管理當局可以根據此模式，從自己醫療院所最常發生的服務缺失案例著手，了解申訴者的心理認知及可能的行為反應，從而發展本身適用的補救策略，使缺失管理更臻完善。 三、運用顧客對缺失歸因及嚴重度之認知，妥善化解顧客對缺失的不滿。不常發生、無法控制、屬於員工責任、嚴重度輕等的服務缺失，顧客比較容易諒解，管理者可藉由溝通，並承諾未來注意及改善，取得顧客的諒解。若是缺失經常性發生、可控制而未予控制、大部分是醫療院所應負起責任、嚴重度高者，則管理者應該了解服務對象的憤怒與不滿，儘量給予適當對等的補償，以化解服務對象的怨憤。 四、盡量避免核心之關鍵缺失，且一旦發生，儘速因應處理。核心之關鍵缺失嚴重度高，不易補救。醫療院所應加強核心業務的管控，避免讓核心之關鍵業務發生缺失，一旦發生，必須知覺到其嚴重性，應以積極的態度處理，在顧客擴大憤怒前，即給予妥善的處理。 五、準備貼心禮物或優惠之後續服務，營造公平感受。本研究結果顯示，愈可能提出申訴者愈會要求實質補償，而結果也顯示有些受訪者希望得到慰問性的小禮物或優惠之後續服務以充補償，因此建議醫療院所管理當局能準備一些禮物或設計優惠之後續服務，在處理嚴重度不高的服務缺失時，提供或贈與申訴者以表達院方的誠意，提昇申訴者的滿意度。 六、對醫事人員進行專業及服務的教育訓練，提高顧客滿意度。本研究發現「經常發生」百分比最高的是「覺得醫師沒有清楚解釋病情」及「覺得醫師沒有正確診斷病因」，建議給予醫事人員服務的教育訓練，使醫事人員能給予病患滿意的解說，也使病患對自己的疾病狀況得到清楚的解答；並透過專業的教育訓練，提昇醫師的診察治療能力，或者延請專業能力強的醫療人員，以降低上述服務缺失的產生。
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自從全民健康保險開辦以來因醫療費用持續攀升，故健保局以一連串的政策措施來抑制醫療費用成長，醫療院所在開源不易的情形下，更加地重視成本的管控。在醫院的成本結構當中，以人事成本比重最高，其次為資材成本，醫院若欲從此處獲得節流效果，可從幾個方面來思考：採購、倉儲、配送、存貨等，因此漸有藥品醫材物流委外事業的出現。 本研究之目的以醫院及第三方專業物流商之觀點，評估雙方在物流委外合作案中各自的成本效益，並且期望建立一套醫院物流委外之成本效益分析模式，作為未來評估工具。本研究以國內某公立醫學中心採用第三方專業物流之模式為研究個案，在流程要素及成本要素之雙構面交叉分析的架構下，進行合作雙方之成本效益分析研究。重要研究結果如下： 一、 物流商觀點 全年共需支出4,205,576元來執行此委外業務，效益面則由於無償承攬而無法自醫院收取物流委外費用，原本期望自供應商獲得之合理報償也因認知上的差距而無法獲得，故對物流商而言，並無有形之效益，等於是在虧損的狀態下認賠承攬，在成本大於效益的情形下，不值得投入，但無形效益（如承攬業績、商譽等）則有待探討。 二、 個案醫院觀點 因物流商無償承攬而無需支付委託費用下，全年共獲得3,796,634元的效益，乍看之下節流效果似乎甚為顯著，但若相較於該院藥品醫材全年約40億元的支出，雖說效益大於成本，值得推動，但實際上帶來的效益可說是微乎其微，故建議該院設法提升效益以發揮委外優勢。 以整體觀點來看兩方面的研究結果，由於雙方無法互蒙其利，僅醫院一方得利且效益極其有限，物流商則概括承受運作成本而徒增損失，故此物流委外模式推行至此不甚成功，最主要的因素是由於供應商有權益受損之虞而配合意願不高，使得推動過程中諸多不順，要使此模式有繼續推行的價值，需將眾供應商的立場納入考量，以合理的方案求得共識，排除其抵制的可能性；再者應當擴大委外品項規模，以收規模經濟之效；然物流商的效益應當大於成本，亦即改變其對醫院或供應商的無償關係，使其擁有至少足以損益平衡的收入來源。如此一來，以完整的配套維護三方共同的利益，醫院物流委外模式方可在互利共生的合作關係上，樹立典範，永續經營。
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目的：本研究以某公立醫院體系為例，應用結構方程模式(structural equation modeling, SEM)統計方法，驗證平衡計分卡所提績效指標間具有因果關係之概念模型，包括財務與非財務績效之領先與落後指標之間的因果關係。 方法：本研究採回溯性縱貫面研究，利用初級與次級資料，以醫院為分析單位，探討醫院學習與成長、內部流程、顧客、財務構面間之因果關係及影響程度。本研究以某公立醫院體系21家綜合醫院為研究對象。在初級資料方面，郵寄以結構式問卷，收集各醫院在89年至91年間，「學習與成長」構面所採行的管理活動與開始時間，及可量化且可收集之指標。次級資料則請該等醫院之主管機關提供，根據本研究選取之內部流程、顧客及財務構面之衡量指標。再以結構方程模式，分析醫院學習與成長對內部流程之影響，進而是否影響下年度顧客、財務績效。 主要發現：1.資料分析結果部分支持平衡計分卡學習與成長、內部流程(醫療品質、營運效率)、顧客、財務構面之因果關係，各構面內指標間亦有因果關係。此外，證實內部流程指標可直接影響財務構面指標，不需透過顧客構面指標作為中介變項。2.本研究證實之領先指標包括上一年目標管理之推行、TQIP之加入、每護理人員病床數、淨死亡率、平均住院日及同一年病患對醫師解答病情之滿意度。3.本研究無法證實擴大市場佔有率策略對財務為正向影響，主要因擴大市場佔有率會負向影響病患滿意度。4.利用89年對90年資料、以及90年對91年資料分析的結果，發現兩組資料納入模式的學習與成長指標不同，反映出管理模式是一動態模式，隨者時間的不同，應該調整平衡計分卡內的領先指標。 結論：本研究利用結構方程模式，驗證平衡計分卡各績效構面指標間之因果關係，證實領先指標之績效會影響下一年落後指標之績效。醫院經營管理者可參考本研究結果，管理領先指標之績效，以創造組織未來價值。然由於管理環境是一動態體系，故領先與落後指標之間因果關係必須定期確認，並調整模式內的指標。
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加護病房是收治病情較嚴重與危急病人的醫療救護單位，也是醫院中醫療人力、儀器設備最為密集，耗用醫院大量資源的地方，隨著老年人口的增加，對加護病房的需求也相對提高，如1994年美國的加護病床雖只佔所有病床的10％，加護醫療所耗用的資源卻高達醫療支出的30％。另一方面，由於健康保險對於醫療申報費用的管控，病人在加護病房留置過久，醫療申報費用也會遭到刪減，造成醫院財務上的損失。但若過早將病人移出加護病房，除了可能會因病情不穩定而重返加護病房，且耗費更多的醫療資源，造成病人及醫院財務上的損失。 由於重返加護病房，不但對醫療資源的耗用有相當程度的影響，在醫療品質上更有監控管理的積極意義，故美國急救加護醫學會已將重返加護病房列為重要的品質指標，而醫策會亦將非計畫性重返加護病房列為TQIP的急性照護的品質指標。但是隨著支付制度及以「病人為中心」的醫療照護整合觀念的改變，在評估整體住院醫療品質及醫療資源使用情形時，不能只觀察該病人在當次住院的情形，而是應該觀察這個病人在這此健康照護組織，甚至是在整個醫療體系中所遭受到的待遇，以及最後得到的健康產出結果，因此本研究針對出院後重返加護病房的病人進行現況的探討，並進一步分析其病人特性及其醫療資源利用及耗用。 本研究採用次級實證資料分析，透過全國性的健保申報資料庫對不同層級醫院間及跨院間出院後重返加護病房進行探討，除了瞭解台灣地區加護病房病人整體及出院後重返之現況，評估加護病房病人出院後重返的醫療資源重複使用之現象，並探討出院後重返加護病房作為品質指標的適當性。 研究結果顯示，出院後重返加護病房的危險因子，在人口性別分佈以男性居多、在年齡分佈則以65歲以上的老人族群居多。在疾病型態分佈上，以心血管疾病、呼吸道疾病為主，其次為敗血症、消化道疾病；在慢性病方面，則以慢性肝病及肝硬化及糖尿病為主，而疾病次診斷數越多，其出院後重返的機率則越高。 另外，從研究結果中發現：有出院後重返的前次住院之住院天數較其他加護病房住院人次的住院天數短，則有可能是因為在前一次住院的健康狀態未穩定即出院，而造成出院後重返加護病房的現象發生。而從出院後重返不同家醫院的死亡分佈來看，其出院後重返醫院的評鑑層級越較原醫院低，則死亡率越高，若以層級間轉院的角度來看，大部分出院後重返不同醫院往高層級或往同層級的醫院，此現象應該是合理的，但少部分轉往較低層級的醫院，無法獲得以較佳儀器設備的高密集加護醫療服務，導致其存活率下降，則推論可能有病人傾棄的現象存在。 因為健保資料庫欄位缺損，導致本研究無法更進一步針對同一次住院重返加護病房的情形進行探討，因此本研究建議衛生行政當局保留健保資料庫醫令起迄日欄位，並增添有關病人臨床資訊，如APACHE Ⅱ的診斷碼及分數的欄位，則能透過資料庫分析，對轉入及轉出加護病房的病患進行評估，對日後病人管理及學術研究則有莫大助益。此外，本研究結果發現出院後重返加護病房病人的死亡率、醫療資源利用及耗用情形的確明顯較其他加護病房住院人次高，因此建議可將「出院後重返加護病房」納入整體住院醫療品質指標的監測，但不宜作為獎懲醫院的工具，否則恐會造成刮脂效應的產生；另一方面，應加強分級醫療及確立轉診制度，並以「病人為中心」作醫療資訊的整合，則可減少及降低可避免的醫療費用支出。
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我國自民國88年8月1日起，實施藥品部分負擔政策，用以抑制不斷 增加之門診費用及藥品利用，本研究目的則在於探討藥品部分負擔政 策之效應；資料來源為民國87年、88年、89年與90年「健保資料庫」 資料及民國88年之「財稅資料核定檔」資料，並運用差異中之差異的 統計方法進行分析。 研究中以癲癇病人為對象，分析政策實施前後癲癇病人於短期（實 施後一年）與長期上（實施後二年），醫療利用與健康狀況的改變； 並藉此探討健保資料庫中「特定治療項目代號」欄位之正確性。 本研究主要研究結果如下： ㄧ、政策實施後，對癲癇病人醫療利用之影響： 1. 藥品費用：在總藥品費用與抗癲癇藥品費用上，於長短期均無 顯著改變。 2. 給藥天數：在總藥品天數與抗癲癇藥品天數上，於長短期均有 顯著減少。 3. 門診次數：在總門診次數與癲癇門診次數方面，於長短期均有 顯著減少。 二、以住院與急診為指標，政策實施後對癲癇病人健康狀況之影響： 1. 住院天數：在總住院天數方面，於長短期均無顯著改變；在癲 癇住院天數方面，於長短期均有顯著減少趨勢。 2. 急診次數：在總急診次數與癲癇急診次數方面，於長短期均無 顯著改變。 三、在以癲癇病人為研究對象下，發現健保資料庫中「特定治療項目 代號」欄位缺漏甚多；且該欄位有無資料者在多項醫療利用上， 均有顯著之差異。 綜上所述，本研究建議如下： ㄧ、藥品部分負擔政策宜繼續實施。 二、政府應提高醫師開立慢性病連續處方箋之誘因，且鼓勵病人和醫 師討論是否適合持慢性病連續處方箋領藥；以減輕真正有就醫需 求之慢性病人的負擔。 三、健保局應對該欄位存在之必要性進行評估，以避免造成後續研究 者之困擾。