臺灣大學醫療機構管理研究所學位論文
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全民健康保險為引導醫療提供者提供糖尿病患完整性照護服務正式實施「糖尿病醫療給付改善方案」，以支付額外獎金予醫療提供者並連結其績效作為支付依據。此方案希望建立以整體性與連續性為原則之新支付制度，朝簡單、可行性高之方向設計支付誘因，鼓勵院所參與共同照護網認證及運作，同時建立品質監控機制，使支付項目與品質監控指標相扣連。 醫療提供者選擇病患的行為多發生於前瞻性支付制度下，醫療提供者感到成本控制的壓力時，醫療提供者常藉由選擇資源耗用較低之病患以降低其服務成本，自然會出現病患選樣偏差的情形，本研究有兩個目的:1.在各層級別此方案下，收案病人是否較健康且醫療費用或利用較少。2.探討此方案對於病患在後續的病情控制及醫療費用或利用上變化的影響。 本研究之資料來源為全民健康保險研究資料庫，研究對象為2001年至2003年參與糖尿病醫療給付改善方案，收案人數超過30人之醫療院所下收案及未收案的病人。總共有226間醫療院所，收案組為77,482人，未收案組為128,359人。研究時間點為樣本收案前一年、收案後一年和收案後二年，以Logistic迴歸分析收案前一年疾病合併症嚴重度(CCI)、急診費用、住院費用和住院兩次以上對收案與否的影響。研究結果為:CCI越高、急診費用越高及住院次數越多者越不易加入此方案。各層級中只有地區醫院沒有此顯著現象。 再以廣義估計方程式(GEE)分析各層級醫療院所收案後其收案組和未收案組病患在CCI、總醫療費用、門診費用、急診費用、住院費用、住院日數上的變化的差異。研究結果為: 整體而言在收案後一年收案者在門診次數、急診費用、住院日數、住院機率的成長比未收案者少，門診費用成長比未收案者多。收案後二年收案者在CCI、門診次數、急診費用、住院費用、住院日數、住院機率成長比未收案者少，門診費用成長比未收案者多。 醫學中心在收案後一年實驗組的病人在CCI、門診次數、急診費用、住院機率的成長比對照組成長的幅度小。收案後二年收案者之門診次數、住院費用和住院利用的成長較未收案者少。 區域醫院在收案後一年收案者的門診次數、急診費用、急診次數、住院費用、住院日數、住院機率成長比未收案者少。收案後二年收案者的CCI、住院費用、住院日數、住院機率成長比未收案者少。 地區醫院收案後一年和後二年收案者只在住院機率的成長較未收案者少，其他指標皆無差異。 基層診所在收案後一年和後二年之急診次數和住院機率的成長較未收案者多，其他指標則無明顯差異。 由本研究可看出，「糖尿病醫療給付改善方案」在不同層級的醫療院所實施的成效並不一致，一方面是因為一開始收案之病患其健康狀況就不同，另一方面為各層級醫院面對此方案之積極程度也不一。本研究建議其支付模式應考慮各層級醫療院所之醫療資源不同而有不同的支付模式，或是支付模式應引入適當之風險校正模式，中央健保局應繼續且積極推動全國醫療機構加入，以期給予糖尿病病人更完善的照護，讓更多病患受惠。
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研究目的：本研究探討專科護理師工作現況內容、工作特性、社會支持與工作承諾之相關性。研究方法：為橫斷性設計，採問卷調查法。以地區教學醫院以上醫院之專科/準專科護理師為研究對象，經公文發函詢問124家醫院，回覆同意參與意願共計24家醫院，參加率達19.4%，其中包括醫學中心3家、區域醫院11家及地區醫院10家。資料收集時間為2008年三月至八月，共計發出427份問卷，回收302份問卷，回收率70.7%。有效問卷共計280份，有效問卷完成率65.6%。 研究結果：專科護理師工作現況內容，包括病人照護、護理專業發展、一般醫療服務及專科醫療服務四個構面。工作內容項目以病人照護項目居最多，平均分數3.80±0.99，其次為一般醫療服務，平均分數3.69±1.13，再其次為護理專業發展，平均分數3.16±1.00，而專科醫療服務項目最少，平均分數為2.66±1.07。專科護理師工作承諾總分總平均分數3.29±0.50，屬中度程度承諾。多變項迴歸分析結果顯示：激勵潛能分數、主管支持程度與整體滿意度越高，則工作承諾總分越高；激勵潛能分數與整體滿意度越高，價值承諾越高，越認同工作的價值；固定班別、主管支持程度與整體滿意度越高，則努力承諾越高；而編制隸屬護理部，直屬主管是醫療人員，取得證照，激勵潛能分數、主管支持程度與整體滿意度越高，則留任承諾越高。提出以下建議：(1) 積極輔導與協助各家培訓醫院，產生足夠合格之專科護理師，才能依合格證照執行相關業務。(2) 採行編制隸屬護理部，由護理部建立完善良好的專科護理師政策制度，而實際工作中，由醫療人員從旁指導與監督專科護理師臨床實務工作。(3) 管理者應設計專科護理師獨立性與自主性的工作項目，並營造支持的環境與績效回饋的系統，增強專科護理師工作承諾與留任的意願。
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研究目的：探討臺灣造血幹細胞移植病人之醫療利用與存活情形。 研究設計：回溯性研究分析。 研究對象：全民健保資料庫2003年至2006年間，504位施行一次造血幹細胞移植之病人。 主要結果測量：病人移植當次醫療費用及住院天數、移植100天內之總醫療費用（含門診）及住院天數、移植一年內之總醫療費用（含門診）及住院天數，以及病人移植後之存活情形。 研究結果： 本研究移植病人之醫療利用：成人組較非成人組(<18歲)多、男性略多於女性、疾病類型急性骨髓性白血病最多、共病情形以無共病者(CCI為0分)最多、移植方式以異體較多、幹細胞來源以周邊血造血幹細胞移植較多、醫院層級以醫學中心佔大部分；權屬別方面，公立醫學院校附設醫院、榮民醫院及其他類醫院(法人、私人及軍方) 佔率相當；所在分區別以台北分區較多；是否死亡方面，共有175人於觀察期間死亡，其中23人於移植當次死亡。移植當次住院天數中位數為42天，費用中位數為875,177.00元，移植100天內總住院天數中位數為53天、100天內總醫療費用(含門診)中位數為1,047,356.75元。移植一年內總住院天數中位數為71天、移植一年內總醫療費用(含門診)中位數為1,399,816.00元。 與移植當次住院天數之相關因素，異體高於自體，自體方面為疾病類型與移植時間；異體方面為移植年齡、幹細胞來源、是否死亡、醫院權屬別及分局別。與移植100天內總住院天數之相關因素，異體高於自體，自體方面為疾病類型、醫院權屬別、分局別及是否死亡；異體方面為醫院權屬別與分局別。一年內總住院天數之相關因素，異體移高於自體，自體方面為移植年齡、醫院權屬別、分局別及是否死亡；異體方面為醫院權屬別及分局別。移植當次醫療費用之相關因素，異體高於自體，自體方面為疾病類型、醫院權屬別及是否死亡；異體方面為疾病類型、移植時間、幹細胞來源、醫院權屬別與分局別。移植100天內醫療費用之相關因素，異體高於自體，在自體方面為疾病類型、醫院權屬別及是否死亡；在異體方面為疾病類型、移時時間、幹細胞來源、醫院權屬別、分局別及是否死亡。移植一年內醫療費用之相關因素，異體高於自體，在自體方面為醫院權屬別及是否死亡；異體方面為幹細胞來源、醫院所在分局別及是否死亡。造血幹細胞移植之存活相關因素為疾病類型、共病情形、移植時間及移植方式。 研究結論：與我國造血幹細胞移植之醫療利用相關因素有移植年齡、疾病類型、移植時間、移植方式、幹細胞來源、醫院權屬別、醫院分局別及是否死亡；與造血幹細胞移植之存活相關因素有疾病類型、共病情形、移植時間及移植方式。總體上，控制其他變項後，自體移植之醫療利用顯著較低，且存活情形也顯著較異體好。
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視覺障礙者是社會的弱勢族群，視力不良不但對個人的日常生活及工作造成極大的妨礙，也會影響個人的心理感受與社會人際關係，甚至個人的休閒活動都會受到限制。本研究之目的在於了解視覺障礙者的生活品質並探討影響其生活品質的相關因素。本研究採立意取樣方式，以中部某區域教學醫院眼科門診的121位視障病人為研究對象，研究工具為一結構式問卷，內容包括受訪者的人口學特質、疾病特性、社會支持量表，以及台灣簡明版世界衛生組織生活品質問卷。 由於本研究對象中，大專教育程度的視覺障礙者比例偏低，故將研究分析局限於115位中低教育程度的視覺障礙者。研究結果顯示視覺障礙者各範疇的生活品質得分，在生理健康範疇方面平均為9.12分，在心理範疇方面平均為10.21分，在社會關係範疇方面平均為12.58分，在環境範疇方面平均為11.05分。根據統計分析的結果，視覺障礙者的人口學特質變項中，有無工作與生理健康範疇、心理範疇、環境範疇生活品質有顯著相關；收入與生理健康範疇、心理範疇、環境範疇生活品質有顯著相關。視障者的疾病特性變項中，視障程度與生理健康範疇、心理範疇、環境範疇生活品質有顯著相關；視障年數與生理健康範疇、心理範疇、環境範疇生活品質有顯著相關；視障發病年齡與生理健康範疇、環境範疇生活品質有顯著相關；健康狀況與生理健康範疇、心理範疇、社會關係範疇生活品質有顯著相關。視障者的社會支持變項中，情緒支持與心理範疇、社會關係範疇生活品質有顯著相關；價值觀支持與社會關係範疇生活品質有顯著相關；實質支持與心理範疇、社會關係範疇生活品質有顯著相關。由逐步複迴歸分析發現，視覺障礙者生活品質的重要預測因子，在生理健康範疇為有無工作、健康狀況。在心理範疇為有無工作、健康狀況、情緒支持。在社會關係範疇為價值觀支持。在環境範疇為有無工作、視障程度及視障年數。 建議醫療人員對於視覺障礙者，除了治療其生理的疾病外，還要兼顧視障者的心理層面的問題，關心患者並給予鼓勵與支持。政府有關單位對於視覺障礙者，應積極協助克服求學與就業的困難，並且提供看護人員的相關資訊及補助，使視障者能夠享有較好的生活品質。
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台灣之地區醫院在民國八0年代之前的醫療不足時期，擔負著次級醫療區或是偏遠地區之第一線就醫之功能。由於台灣醫療制度在民國84年開始實施健保制度，以及民國91年總額給付制度開始上路，加上大型醫院紛紛成立，造成點值出現打折的現象；還有私人財團進入醫療市場區塊，診所林立，醫療環境競爭更趨激烈。由於台灣的地區醫院營收面，約有百分之九十五來自於健保醫療給付，故在健保給付醫療費用下，會出現收入越來越減少的現象。因此經過兩次大洗牌，以社區醫療骨幹的地區醫院，由健保實施前民國78年的750多家，到96年底只剩300多家，地區醫院歇業情況非常嚴重，許多地區醫院必須思考這個嚴肅的課題，所以思考醫院轉型已經是刻不容緩。 本研究以質性研究的文獻探討找出許多醫院轉型的方向，再經轉型成功的地區醫院深度訪談確認轉型的方向，有策略聯盟，外包委外經營，多角化，自費，社區醫院，專科醫院，以及醫療社團法人等等七種類型，最後個案研究分析出醫院轉型的關鍵。 本研究結果發現，利用SWOT分析的優勢-機會分析出來的10項優勢機會特性，可找出地區醫院許多轉型方向的建議，希望能夠提供一個方法對尋求轉型的地區醫院有幫助。
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背景與目的: 1987年第一例腹腔鏡膽囊切除手術(LC)完成後，開始出現探討腹腔鏡手術與學習曲線的研究，腹腔鏡手術會成為研究學習曲線的新興主題在於其不同於傳統的手術方式，以及其訓練模式造成的創新與衝擊。近年來對於影響醫師學習曲線因素探討的相關研究日益增加，但大多數研究是使用資料庫數據分析比較，這些較為片斷性的資料可能無法呈現出完整資訊，也無從得知手術醫師對於學習曲線影響因子的認知與看法；在台灣，針對手術的學習曲線建立及探討仍屬少數，究竟醫師要執行多少例手術能達到良好的手術結果，又有哪些因素會影響到醫師學習曲線，將是本研究欲釐清的幾個問題。 研究方法:本研究參考國內外相關文獻進行問卷設計，並透過三位專家學者進行效度檢測，最後根據前測結果對部分題項進行適度刪修完成定稿。本研究採用橫斷式研究，在透過公文與97家醫院聯繫後，經徵詢院方同意與進行倫理委員會審查，最後以10家醫學中心、20家區域醫院、4家地區教學醫院為個案醫院，主要研究對象為有執行腹腔鏡手術經驗或接受相關訓練的一般外科醫師，並於97年4月29日到97年6月22間進行問卷收發，共回收155份有效樣本。 研究結果: 研究結果顯示醫師對於執行幾例手術可以達到手術結果平穩良好狀態的認知從5例至100例，平均數為38例；經過卡方檢定與邏輯斯迴歸分析後發現，越有經驗或更多訓練背景與訓練模式的醫師對於達到學習曲線例數的認知是比較低的；手術時間的進步與「獨立完成開腹式手術數量」呈現顯著正相關，表示累積的手術數量將伴隨的手術時間的降低；併發症發生率的進步與「執行其他腹腔鏡手術情況」呈現顯著正相關，表示執行其他腹腔鏡手術的經驗對於手術結果有正向影響；新興科技訓練模式方式如「模擬儀器訓練」、「虛擬腹腔鏡系統訓練」、「教學錄影帶訓練」與學習曲線變項呈現顯著關係，表示這些訓練模式可以輔助或加速學習曲線。 建議:對於未來的研究建議包括:可以用縱貫式之研究方式，進行因果關係與不同時間點研究結果之比較確認；與個案醫院合作，利用相關手術紀錄進行分析比對，以了解實際影響醫師學習曲線之相關因素；將研究對象擴大至不同腹腔鏡手術或不同科別進行探究。
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背景與目的：由於醫療具有高度專業特殊性，故醫療服務提供者與醫療服務接受者之間向來存有專業資訊不對等之問題，而過去被歐美國家健康照護體系所採用已有十年以上的歷史的品質報告卡政策，即為希望藉此提供民眾有能力選擇與瞭解醫療服務提供者的相關訊息，並同時促進醫療服務提供者改善其醫療照護之品質；但品質報告卡的公開後對醫療照護提供者或消費者所造成的影響研究，至今仍呈現不一致現象，甚至有相關研究指出，反而導致潛在非預期與負面的結果產生。而行政院衛生署於2008年4月25日公佈國內人工膝關節置換手術品質報告卡，因此本研究目的為瞭解骨科醫師對此項政策的看法，以及認為品質報告卡可提昇醫療照護行為意向之原因，以冀研究結果能減低非預期效益行為之發生。 方法：本研究採用調查研究法，以郵寄結構式問卷方式蒐集所需之資料。並藉由發送正式公文方式徵詢於97上半年度人工膝關節置換手術品質報告卡內之醫療院所的參與意願後，選擇同意施測醫院之骨科醫師為本研究對象。研究期間為2009年4月29日至6月29日止，共寄出66家醫院，373份，回收有效問卷60家醫院，176份，回收率為47.2%。 結果：低於50%以下之骨科醫師在施測前已知道、已看過、或已瞭解品質報告卡之內容，並顯著存在於工作層級較高之醫院、且能決定醫院整體醫療決策者；於品質報告卡內之數值結果表現較差的醫院，越顯著表示數值是錯誤的；52%醫師贊成公佈此項資訊；67%認為所公佈的三項指標可評估人工膝關節置換手術之照護品質，但應再納入其他更重要的指標用以全面性評估醫療照護情況；58%會因為品質報告卡而導致盡量避免替高風險病患進行手術，以及69%擔心各家醫院之醫師會為了讓數據好看而操弄數據。經利用結構方程模式分析發現，若要使醫師會因為品質報告卡而提昇對病患的醫療照護行為意向，必須先使醫師內心產生會因為品質報告卡而改變醫療照護行為的傾向態度，但要使其行為傾向態度提昇，首要條件為公佈醫師認為可用以評估醫療照護品質的指標。 結論：受訪醫師大多不知道品質報告卡政策已推行，衛生主管機關應加強政策之宣導頻率，並重新考量指標數值計算的公平性，以及與骨科醫師協商可全面評估人工膝關節置換手術照護品質之指標。如此不但可使醫師提昇使用品質報告卡的頻率，並可增加醫師會因為品質報告卡而提昇醫療照護行為之傾向態度，進而實際提昇整體醫療照護之品質。
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目的：探討：壹、基層護理人員對擔任護理現職之工作認知與其離 職傾向；貳、基層護理人員背景、職務因素、護理工作認知、其他工作機會與離職傾向的關聯，藉由結構方程式(structural equation modeling)驗證其間的關聯性；參、調查填寫問卷後六個月內已確認「真正離職」護理員工的數目，以探究以上各個因素與「確認離職」其間的關聯。 方法：本研究以台北縣內區域醫院、地區醫院和基層醫療機構非主管階級護理人員為對象，使用不記名問卷進行收樣發出2725份問卷，回收1767份，整體回收率64.84 %。資料建檔後進行基本資料分析、相關性分析、單因子變異數分析、再以結構方程式進行驗證性因素分析及路徑結構分析，探究護理人員背景因素、職務因素、護理工作認知、其他工作機會對離職傾向的影響。另以邏輯式迴歸探究以上各個因素與「確認離職」其間的關聯。 結果：壹、基層護理人員之「護理工作認知」偏低；「離職傾向」偏高。貳、「護理工作認知」為「離職傾向」的顯著負向預測因子(迴歸參數值-0.328)；「其他工作機會」為「離職傾向」的顯著正向預測因子(迴歸參數值0.310)。「護理工作認知」越低或「其他工作機會」越高，則其「離職傾向」越高。護理人員背景及職務因素中，「學歷、職務類別、是否屬新進護理人員、工作單位性質」對離職傾向之影響為顯著。「高學歷(教育程度)、職務類別屬正式人員、工作單位性質為正常上班時間而不需輪夜班」者，其「離職傾向」較低；屬於新進人員其「離職傾向」較高。其他項目如護理人員年齡、性別、婚姻狀況、有無宗教信仰、所屬機構性質(公私立)、所屬機構層級(規模)、上班交通便利性並不是影響離職傾向的重要因子。參、「確認離職」模式中，離職傾向與其他工作機會為「確認離職」顯著之正向預測因子，護理工作認知是「確認離職」顯著之負向預測因子，可以有效預測與解釋確認離職，而護理人員背景及職務因素各個項目之影響則不顯著。離職傾向為「確認離職」最強的預測因子(勝算比3.1566)，其次為其他工作機會(勝算比1.4493)。 結論：各個因素影響「離職傾向」以及「確認離職」是多因子、多層次的，可分為直接和間接影響。除了對「護理工作的認知」會影響「離職傾向」以及「確認離職」外，護理人員離職還會考量是否有「其他工作機會」。自覺較容易獲得其他工作機會者，「離職傾向」較高，也比較會有真正的離職行動。護理人員離職是醫療機構管理的重要課題。本研究可供護理工作和醫療管理者在研究或計畫解決此一問題時，做為參考和運用。
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研究背景與動機：末期腎衰竭(End-stage renal disease, ESRD)人口逐年快速增加以及龐大醫療費用已成為全世界共同的面臨之問題，而台灣在工業發展化及健康保險普及化的過程，也面臨ESRD病患快速成長與醫療支出高漲的問題。根據USRDS公布數據指出，臺灣的ESRD盛行率及發生率長久以來均位居世界前幾名。目前國內ESRD病患主要依賴維持性透析治療，其中又以血液透析(Hemodialysis, HD)為最大宗；約占九成以上。依照健保支付標準計算，每月支出HD病患之透析治療費用高於腹膜透析(Peritoneal dialysis, PD)病患約四成之費用，因此鼓勵提高PD利用率被視為降低透析費用的當前政策，然而轉換透析模式在透析病患之長期治療過程中也不算少見，而醫療費用是否隨模式轉換而受到影響為值得關注之處。再則，含括透析與非透析等等照護透析病患之整體透析費用情況更非以最初選擇之模式即可二分類表示。因此本研究目的在於探討最初選擇模式時，何種模式才能達到最節省醫療費用之目的；並進一步將轉換模式以及存在世代之影響納入考量。研究方法：本研究利用1997至2007年健保申報資料，並選取連續透析四個月以上之各年新增透析病患為研究對象，最後共計48,565人。觀察個案自透析開始三年內之門診透析、非透析門診、急診與住院醫療費用點數，分別以ITT及As-treated兩種研究設計方法釐清研究問題。結果：PD病患除非透析門診費用外，其餘費用支出皆低於血液透析病患；且HD各年總醫療費用點數約為PD之1.2至1.3倍之間；曾轉換模式之病患醫療費用同樣高於最初PD且未轉換者；但總體而言仍低於HD且未曾轉換者。此外，存在不同世代之新增透析病患明顯具有費用上之差異存在。結論：長期接受PD治療病患之總體醫療費用低於HD；然而節省成本之優勢於現今政策之導向下能維持多久值得深思。為避免轉換模式所帶來更高額醫療費用應該降低不適用PD的病患在最初模式選擇時誤選之比例。
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研究背景 左心室向心性再塑型化為較初期之心臟血管疾病表徵，其會提高心臟血管疾病的罹病風險、死亡風險，但國內探討左心室向心性再塑型化相關危險因子之研究顯少。 研究目的 本研究欲探討在一般民眾中左心室向心性再塑型化相關危險因子，期提供更多資訊協助臨床醫護人員、公共衛生相關人員在心臟血管疾病預防保健、治療照護工作上，一方面達到減少國人心臟血管疾病罹病率、提升國人健康及生活品質，另一方面期能降低其罹患心臟血管疾病後所帶來的龐大醫療費用。 研究方法 本研究選取台北市某醫學中心之健康檢查中心自2005年10月1日至2008年11月30日止同時進行理學檢查、空腹血糖檢驗、總膽固醇檢驗、三酸甘油脂檢驗、高密度脂蛋白膽固醇檢驗、低密度脂蛋白膽固醇檢驗、高敏感性C反應蛋白檢驗、高半胱胺酸檢驗、原生B型利鈉胜肽檢驗、心臟超音波檢查的民眾共1265位為研究對象，並利用其當次健康檢查資料進行分析研究。 研究結果 綜合研究結果發現，總膽固醇濃度、低密度脂蛋白膽固醇濃度、高敏感性C反應蛋白濃度、高半胱胺酸濃度、原生B型利鈉胜肽濃度、代謝症候群皆為左心室向心性再塑型化之獨立危險因子，而其會增加1.5~2.5倍的左心室向心性再塑型化罹病風險。 結論 期此研究結果對於臨床醫療人員在評估民眾罹患左心室向心性再塑型化有所助益以早日介入治療，進而提升國人健康、降低罹患心臟血管疾病之風險，以及減少心臟血管疾病相關醫療費用。
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