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品質管理活動推行的廣度、深度與醫院績效關係之研究

本研究主要目的有三: (一) 探討品管活動推行的廣度與醫院績效的關係；(二)探討品管活動推行的深度與醫院績效的關係；(三)探討品管活動推行的廣度和深度，影響的是過程性績效亦或是整體性績效。 本研究在各醫院推行品管活動的廣度(推行品管活動的項數)和深度(推行時間的早晚期、推行時間的長短期、推行的範圍、員工受教育訓練的比例、持續推行品管活動的項數)之調查，以139家醫院為研究對象，採問卷方式，有效問卷回收率為54 %。在醫院績效方面區分為過程性績效和整體性績效，前者包括:平均住院日、佔床率、病床週轉率、粗死亡率、門診人次、住院人次、門診市占率和住院市占率等八項，後者包括：人工膝關節置換手術傷口表層感染率、人工膝關節置換手術置換物深部感染率和人工膝關節置換手術30天內再住院率等三項。最後再以線性複迴歸模式來分析品管活動推行的廣度、深度與醫院績效間的關係。 本研究主要發現如下: (一)是否推行品管活動未能影響醫院過程性績效 (二)是否推行品管活動會影響醫院整體性績效 (1)已推行品管活動的醫院，佔床率會較高。 (2)已推行品管活動的醫院，病床週轉率會較高。 (3)已推行品管活動的醫院，粗死亡率會較低。 (三)品管活動推行的廣度與深度未能影響醫院過程性績效 (四)品管活動推行的廣度與深度會影響醫院整體性績效 在推行的廣度方面: 品管活動推行的項數越多，粗死亡率越低，門診市占率越高。 在推行的深度方面: (1) 早期推行TQM的醫院，門診市占率較高。 (2) 長期推行TQM的醫院，門診市占率、住院市占率較高。 (3)全院性推行標竿學習的醫院，佔床率較高。 (4)推行QCC改善案期數越多的醫院，病床週轉率會較高。 (5)持續推行品管活動項數越多的醫院，門診人次、門診市占率和住院市占率 皆較高。 本研究更進一步發現：當推行品管活動的項數超過11項以上，持續推行品管活動的項數超過8項以上，醫院績效會較好。結果顯示，品管活動的推行有助於提昇醫院績效，且品管活動推行的廣度與深度皆會影響醫院整體性績效中的營運績效和市場績效。因此，本研究建議衛生主管機關應支持各級醫院推行各項品管活動，也建議醫院管理者品管活動的推行需要長期、全院性且持續不斷地推動才能有所成效。

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慢性腎臟病患轉為末期洗腎之長期趨勢分析：成長模型之應用

目的：瞭解台灣地區慢性腎臟病隨著時間因素、個人因素以及跨層次交互作用影響轉為末期洗腎。 方法：採縱貫式研究設計，次級資料分析。時間層次變項隨著時間改變的變項分別為時間變項、時間平方變項以及合併症變項，個人層次變項為個人特性，與依變項洗腎與否，對象為慢性腎臟病患者。個人特性包含性別、職業、所屬健保分局、投保薪資等級、居住地區醫院洗腎病床數加權洗腎人口以及居住地區洗腎診所數加權洗腎人口。資料來源為全民健保資料庫，其診斷碼符合ICD-9-CM為慢性腎臟病之診斷碼者。統計分析採用多層次方法中的階層線性模式之成長模式分析，包含隨機係數模型、截距預測模型。 結果：刪除遺漏值後，納入本研究之慢性腎臟病患者共有5,391人，直至2008年底共有132人轉為末期洗腎。初步研究顯示，慢性腎臟病患者轉為末期洗腎，有67.7% 的差異來自於個人層次(ICC)。經由階層線性模式分析，發現時間變項如時間、時間平方與合併症和末期洗腎有相關。而在控制時間層次後，個人層次的部份，於截距預測模式中有達統計上顯著水準的個人變項與末期洗腎呈現負向的相關，顯示居住於高屏地區、職業為低收入戶與非固定工作者以及投保薪資等級較低者，皆代表慢性腎臟病患者之經濟地位較低者易轉為末期洗腎；但於時間、時間平方以及合併症與個人變項之交互作用時卻是相反，即經濟地位較低者較不易轉為末期洗腎。 結論：不同的時間層次變項以及個人層次的變項對於慢性腎臟病患者轉為末期洗腎有著直接的影響。

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醫院品牌權益衡量構面之研究

在健保體制與醫療體系的改革下，醫院所面臨的產業環境是日益開放與競爭，導致醫院經營受到了嚴重的考驗，勢必將漸漸走向醫院品牌建設的經營方式。醫院品牌的經營會有利於提高服務品質和醫院形象，進而建立穩定的患者群，能有效維持醫院穩定的成長，更能強化醫院本身的兢爭優勢，當病患在消費醫療服務時能扮演著領導的作用；況且，對病患而言，一個具有優勢的醫院品牌代表著一種醫療服務的“再保證“，更是他們尋求醫治最安全與最安心的處所。有感於台灣現階段對於醫療產業有關醫院品牌權益的研究相對闕如，本研究參考國內外及一般服務性產業之相關文獻並與醫療產業特性相結合，找出可能影響醫院品牌權益的衡量構面，提出影響性假設，期望了解醫療顧客對於醫院品牌權益相關概念之認知，以及各衡量構面對於醫院品牌權益的影響程度；另一方面，考量醫療產業存在不確定性，且大多數文獻並未探討不同顧客特質可能造成認知上的差異，本研究特別針對不同顧客特質進行深入探討，提出差異性假設，以了解不同特質之醫療顧客對於醫院品牌權益之認知是否存在差異。 本研究採橫斷性研究方法，針對台北市七家醫學中心之門診病患進行問卷訪談，調查期間為2010年3月29日至4月29日止，總共蒐集了519份有效問卷。採用多元迴歸分析以建立醫療顧客對於醫院品牌權益衡量構面之模式，經由變異數分析了解顧客特質和醫院品牌權益衡量構面之相關性，並更進一步透過不同顧客特質之樣本區隔再次進行多元迴歸分析。 本研究得到以下重要結果： 1.忠誠度、知覺價值、品牌聯想及智慧資本對於醫院品牌權益有顯著性的影響力。 2.知名度及知覺品質對於醫院品牌權益並沒有顯著性的影響力。 3.醫院品牌權益六個衡量構面中，以知覺價值與智慧資本對於醫院品牌權益具有較大的影響力。 4.顧客特質中以年齡、教育程度、個人月收入、是否第一次就醫、每年平均就醫次數的不同等特性，確實會造成民眾對於醫院品牌權益六個衡量構面的認知與表現有所差異；而性別的不同並不會造成民眾對於醫院品牌權益六個衡量構面的認知與表現有所差異。 在一般服務產業有關品牌權益之研究結果發現為，知覺品質對於品牌權益存在著顯著性的影響，然而在醫療產業中並非如此；本研究針對醫療顧客對於醫院品牌權益六個衡量構面認知之研究結果為，知名度和知覺品質對於醫院品牌權益並沒有顯著性的影響，此一結果與大部分國內外相關研究結果一致。在顧客特質方面，本研究發現中低年齡族群較重視知覺品質，中高年齡族群較重視品牌聯想；教育程度為高中(職)以下族群較重視知覺品質和品牌聯想，而大(專)學以上族群較重視智慧資本；個人月收入為中低收入之族群則較重視知覺品質和品牌聯想；不是第一次就醫之族群相較於第一次就醫之族群更重視品牌聯想；平均每年就醫次數較頻繁之族群較為重視知覺品質，而平均每年就醫次數較少之族群則較重視品牌聯想和智慧資本。本研究結果盼能提供作為各家醫院著手進行醫院品牌經營之整體行銷策略的方針及參考依據。

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醫院全面品質管理／持續性品質改善推行模式、策略類型與組織績效間之相關性研究

研究目的：瞭解醫院採取策略類型，與院內全面品質管理/持續性品質改善推行模式概況，與組織績效間關係。 研究方法：本研究採用問卷調查研究與次級資料分析，先進行郵寄問卷資料蒐集，接續將回覆問卷樣本醫院與88年至97年之衛生署醫療機構現況及醫院醫療服務量資料庫併檔分析。以各院院長、副院長及單位主管為調查對象，研究期間為2009年9月1日至10月13日，回收有效問卷388份，總回收率為26.06%，共計91家醫院回覆，家數回收率為65.71%。 研究結果：策略類型以反應者74家為最多（81.32％），其次為防禦者11家（12.09％）及探勘/分析者6家（6.59％），採取防禦者醫院相對其他類型，於早期門診人次、晚期門診人次、早期出院人次及晚期出院人次績效表現較好。探討全面品質管理/持續性品質改善推行模式三項要素，發現「品質結構」會提升晚期門診人次、早期出院人次及晚期出院人次績效，早期佔床率績效指標受到「領導者承諾與資源投入」影響，「品質測量與團隊」會影響晚期佔床率與晚期病床週轉率績效。建議醫院未來以分析者類型為發展方向，創造並提供符合病患為中心之服務品質，並持續致力於全面品質管理/持續性品質改善推行，包含院長對品質持續性承諾、對醫護人員進行長期教育訓練，與確保有品質認知及對技術的純熟度等關鍵力量。

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海洛因成癮患者接受美沙冬替代療法三個月後留存在治療中與海洛因使用量變化的相關因素

目的：本研究主要目的有二，一、探討參加美沙冬療法三個月後，個案退出的相關因素。二、探討參加美沙冬療法三個月後，個案海洛因使用減少量的相關因素。 方法：本研究為世代研究法。資料來源為筆者所參與執行之國立台灣大學醫療機構管理研究所楊銘欽副教授主持的管制藥品管理局九十八年度委託科技研究計畫，以台灣北中南五家美沙冬服務量較大的醫院為參與研究機構，收案對象為從未參與美沙冬治療或者曾經參加但是已退出超過半年者。在民國98年6月至9月收案，總共有333位。前測包含收集基本資料，施予鴉片治療指數量表的問卷。於民國98年9月至12月針對前述個案，仍在治療中未退出的共127人，再度施予鴉片治療指數量表的後測。 結果：研究結果顯示，滿三個月時個案是否退出治療之相關因素，發現吸入使用海洛因的個案比針頭注射使用海洛因的個案，較容易退出治療。另外接受治療的醫院不同，與三個月後是否退出顯著相關。 其次，經過三個月的治療後，海洛因使用量，相對於初診進入治療前的減少量之相關因素包括：初診時海洛因使用量越大者，經過三個月後，海洛因使用減少量顯著較大。但初診時自覺健康狀況較佳者，每日海洛因使用減少量較小。 結論：對於海洛因使用量較大的個案，美沙冬所產生的減少海洛因使用量的效果卻更好。建議政策制定機關，應該提高誘因，使個案能繼續留在治療之中，則從個人、家庭到整個社會都將獲利。另外，在評估各醫療機構個案退出率作為品質指標時，個案使用海洛因不同途徑的比例組成也要考慮。最後，各醫療機構間在本研究的重要療效指標有顯著差異，建議可以彼此互相標竿學習，針對服務流程作改良，以增加個案的醫療可近性，以期降低退出率，並減少個案海洛因濫用的量。

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遠距照護與商業保險策略聯盟之研究

由於生育率逐年下降、平均壽命延長，台灣人口的結構急速變化中，六十五歲以上之老年人口，預估2025年將達19.79%。人口老化直接衝擊健保醫療費用的高漲，據衛生署2010年最新資料顯示，六十五歲以上人口佔總人口10.3%，但其所使用之醫療費用為34.4%。年齡老化會導致器官功能之退化，致使有高血壓、糖尿病及高血脂等慢性病的人數劇增。據健保局統計，高血壓門診病患每年需用掉新台幣106億元的降血壓藥，但血壓控制率仍不理想，病患若能好好控制血壓，即可降低30%至40%腦中風的發生率，也能降低50%以上心臟衰竭的發生率。 台灣以科技島聞名，若能透過科技協助，建立遠距照護來控制老年人口及慢性病患者之血壓及血糖等，除可改善國人之健康，對健保財務相信也有相當助益。經濟部及衛生署推動遠距照護服務多年，也有相當成效，惟付費機制往往是推動的癥結，幸醞釀多年的長照保險漸漸成形，2008年台灣人壽保險的投保率已達208%,，普及率也達333%，是否可以為台灣遠距照護的付費機制找到解套。 遠距照護服務的貢獻與效益，在諸多的研究及報導都已經被證實及肯定，確認這是一個值得發展的領域。然而在許多研究中，皆認為保險能為遠距照護帶來新的經營模式，但卻又認為是最困難推動及執行的，本研究即希望透過文獻探討，瞭解策略聯盟的動機、型態及選擇聯盟伙伴的評估準則，並以個案研究法，探討醫院及商業保險公司策略聯盟的試辦方式，評估其績效，找到一可行的經營模式，供未來醫療院所與保險業者合作之參考。

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民眾求助於整合醫療之動機與經驗探討

研究背景與目的： 國內民眾使用輔助與另類療法（Complementary and Alternative Medicine，CAM）之比率與日俱增，然而民眾在嘗試各種輔助與另類療法之餘，並未完全摒棄正統西醫，而是採取兼用數種醫療模式之形式，由此可見整合醫療（Integrative Medicine，IM）已是大勢所趨。但國內整合醫療的觀念尚處萌芽階段，關於民眾求助於整合醫療的社會科學實證研究極為缺乏，實有待進一步的探索及深究。因此本研究之目的在於釐清求助於整合醫療之民眾其就醫緣由或動機 ，以及影響其有此就醫決策的相關因素；並詳實地呈現民眾求助於整合醫療之經驗及看法。 研究方法： 本研究採用立意取樣，共選取10位就診於台北市某整合醫療診所的求診者，利用半結構式的訪談大綱進行深度訪談。訪談過程中採全程錄音之方式，並將訪談結束後所謄打的逐字稿藉由初步資料分析以及主題分析等質性資料分析方式進行原始資料的分解及重組。 研究結果： 民眾求助於整合醫療之動機有三：因過往曾經歷不甚滿意的正統西醫求醫經驗而使其轉而投向整合醫療的懷抱、因個人固有的健康信念與整合醫療所強調之理念不謀而合，因此對整合醫療產生興趣、抑或是因有特殊的生理或心理需求遂嘗試整合醫療。另外，影響/驅使民眾求助於整合醫療的相關因素則有：社會人際因素、資訊取得因素以及專業認可因素等三大類。 民眾求助於整合醫療之經驗因個人主觀感受之故，實有較大的差異性。

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護理科系應屆畢業生工作價值觀與臨床就業意願之相關性探討

護理人力不足已是全球普遍的問題，我國亦不例外，多年來，許多人莫不想盡辦法解決此一困境。事實上，學校每年所培養的護理人員數是足夠的，但護理畢業生畢業後不從事護理工作，是造成人力短缺的重要因素之一。眾多研究在討論影響應屆畢業生的就業意願關鍵因素時，常發現「工作價值觀」佔有相當重要的地位。本研究希望藉由確認護理科系應屆畢業生的工作價值觀，來瞭解、預測其臨床工作的就業意願，將有助於學校及醫院在就業輔導上的準備。 本研究屬一橫斷描述性研究，採問卷調查研究法進行資料的收集，母群體為全國各學制護理科系應屆畢業生。研究者以簡單隨機抽樣的方式於各學制各抽出三所學校，由學校選出可配合施測時間的一個畢業班，全班皆為收案對象。本研究自2009年4月15日至2009年5月22日，共發放出498份問卷，回收有效問卷473份，回收有效問卷率為94.98%。主要以羅吉斯迴歸分析的方式探討工作價值觀對就業意願的影響。 研究結果發現，在控制個人屬性變項下，工作價值觀量表中的「安定與免於焦慮取向」對就業意願有顯著的預測力，即「安定與免於焦慮取向」的得分越高，其就業意願越高；同時發現個人屬性中因興趣入學者，其就業意願越高。根據研究結果提出以下建議：學校能增加甄試入學的名額，以招收更多真正對護理有興趣的學生；提早發現志趣不合的學生，給予適當的輔導或是轉科系的協助。後續研究者在進行此類題目時，可以不同的研究方式或是統計方法，進而更完整的瞭解護理科系應屆畢業生就業意願的相關因素，及政策努力的方向。

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探討我國精神病床利用情形

背景：各國陸續發展去機構化而使精神病床數逐年減少，在各國精神病床數減少之時，我國急慢性精神病床仍持續增加。目前國內對於精神病床之合理利用量尚無明確定義，故本研究利用健保資料庫，分析我國精神病床利用情形及適用性。 方法：以2006年全民健保申報精神科出院病患為對象，將1、2、30日內再住院併入同次住院。利用不同方式定義超長住院，包含急性住院天數超過30、60或90日；慢性住院天數超過60、90、150或180日；迴歸模式校正性別、年齡、DRG、共病、性別與年齡交互作用後，校正後住院日>75百分位或90百分位之日數；以及利用美國精神病人DRG平均住院天數為標準，計算台灣與美國住院日數差值，以分析我國精神病床利用情形。 結果：以與美國精神病人同一DRG住院天數計算，併入30日內再住院，國內一年急性超長住院人日達1,634,732人日，慢性超長住院人日達2,258,471人日；以迴歸模式校正大於90%計算，當次住院，國內一年急性超長住院為216,407人日，併入30日內再住院，慢性超長住院為136,335人日，將超長住院人日除以365天，則急性病床可節省593-4,479床；慢性病床可節省374-6,188床。 結論：利用迴歸模式校正超長住院天數可控制病患間差異；納入美國平均住院天數進行探討可瞭解與國際間之差異。我國每萬人口精神病床數較部分OECD國家高，國內精神病人超長住院情形嚴重，建議政府重視精神病床及資源之合理配置。

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醫師提出終止透析決策之影響因子分析

末期腎病須要慢性透析的病人族群的增加已成為全世界健康照護系統的挑戰, 除了預防腎功能的變化導致透析, 避免不必要、無效的透析治療更是重要的議題。尤其是重症的慢性透析病患何時該建議退出透析, 這方面的文獻資料闕如, 所以我們的研究主要在了解影響醫師同意撤除透析的相關因子。 我們設計了一分情境式問卷, 模擬一個老年失智的慢性透析病例會面臨的五個臨床情境,以滾雪球模式發放了275分問卷給具照顧慢性腎病病例經驗的醫師。針對問卷中的五個情境各敘述了十個問題, 將醫師對各個情境最終的同意情形對醫師的基本變項資料做卡方檢定, 再將情境中各構面問題的同意程度做邏輯式迴歸, 以p<0.05 表統計學顯著相關。 249名醫師完成了問卷, 其中有效的問卷為240分, 回收率90.5%, 針對情境一描述老年失智的慢性透析患者, 僅14%的填答醫師同意在情境一建議退出透析,醫師同意建議撤除透析的比例在情境三當家屬也同意撤除透析時最高, 達86.4% 。在不同的病人情境下, 影響醫師同意終止透析建議的基本資料變項不同, 包括: 工作所屬醫院在北部(情境一、四)、工作性質為住院醫師(情境三、四) 、執業科別為胸腔暨重症科(情境三) 、主要工作地點在加護病房(情境四)、過去一年內曾有建議退出透析的經驗(情境三至五) 及醫師性別為女性皆會顯著增加同意退出透析的機會。邏輯式迴歸分析顯示, 醫師的專業判斷及病人年紀對醫師決策終止透析影響最大。醫師的基本資料變項亦會影響醫師在不同情境考慮的構面因素,影響程度不一。顯示醫師的決策是否同意提出終止透析的建議,隨著醫師的背景資料及病患的情境而定, 是一個動態的過程。 本研究發現醫師的決策過程隨病患不同的病況情境而變化, 影響因子也隨之改變, 所以根據本研究發現的影響因子, 建議進一步做相關的教育計劃, 訓練年輕醫師針對不同病患情境, 何時可考慮退出透析及相關考慮因素, 以對末期腎病的重病病患達更好的末期生命照護。