臺灣大學醫療機構管理研究所學位論文
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財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會所舉辦之醫療品質獎自2000年開辦至今已達10年，不過相關實證研究仍然缺乏。究竟參加醫療品質獎對醫院營運績效的效果為何？這是本研究欲瞭解的部分。因此，本研究目的有三：（一）瞭解影響國內醫院選擇參加醫療品質獎的組織與市場因素；（二）驗證有無參加醫療品質獎與醫院近期營運績效之關係；（三）進一步透過長期資料，探討參賽醫院對醫療品質獎之投入與績效間的關係。 本研究整合醫策會醫療品質獎參賽紀錄與衛生署醫事機構統計資料，首先以橫斷面分析國內392家醫院於醫療品質獎第1-9屆期間參與之情形，其中有120家醫院曾參與活動；研究架構二則針對117家參賽醫院，以廣義估計方程式（GEE）探討醫院參賽投入與績效之關係。 研究結果如下： (一)醫院組織與市場特質確實影響醫院選擇參加醫療品質獎 在醫院特質方面，公立醫院、區域層級及病床規模大之醫院參加品管圈競賽活動機率高；在醫院過去績效上，高門診市佔率與高住院市佔率醫院傾向參加活動；在市場環境方面，處於高度競爭市場之醫院，其參加醫療品質獎的機率較高。 (二)有參加醫療品質獎醫院在近四年（2005-2008）平均病床週轉率、門診市佔率及住院市佔率較佳 (三)醫院參賽特性與獲獎分數與住院市佔率有顯著關係 在競賽獲獎成績方面，進階組醫院表現較佳、報名圈數與競賽表現呈正相關、改善主題類型涵蓋數則與獲獎成績呈負相關；至於在住院市佔率方面，醫院在醫療品質獎之參賽特性中，僅進階組醫院與其呈負向影響。 根據以上結果，本研究建議：（一）推動醫療品質提升活動之主辦單位應鼓勵與輔導地區層級以下的醫療院所前來參與，並加強宣導醫療品質獎活動的核心價值─學習與成長；（二）已參賽醫療機構管理者應將所學拓展至全院政策落實以持續改善品質，而處於觀望階段的醫院應主動報名為佳；（三）後續研究者應多面向觀察醫院參與醫療品質獎行為，並利用多層次分析概念衡量醫院參與活動與績效間之關係，最後建議可引用組織學習理論或策略觀點切入主題。
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研究背景與目的：全人工髖關節置換術數目逐年攀升，所需醫療資源也隨之增加。過去研究多探討病患特質、醫師醫院特質對髖關節置換術醫療利用、術後結果的影響，然而人工髖關節材質也是影響因素之一。本研究即主要探討傳統材質及陶瓷材質間，病患使用不同材質人工髖關節的相關因素及其對醫療利用、術後結果的影響。 研究方法：本研究採橫斷式研究設計，分析全民健康保險資料庫2007-2008年承保抽樣百萬歸人檔。為追蹤出院後至90日內之醫療利用、術後品質，因此擷取2007年至2008年9月主手術碼為81.51：全人工髖關節置換術之病患為研究對象。以Wilcoxon Two-Sample Test及Kruskal-Wallis Test檢定醫療利用之差異，包含不同材質人工髖關節的使用情形、住院天數及手術期間、出院後30日、90日內醫療費用。為避免不同材質人工髖關節的使用上有選擇性偏誤，因此以羅吉斯迴歸計算病患使用陶瓷人工髖關節的傾向分數及其相關因素。複迴歸模型中則納入傾向分數校正可能的潛在效果，進一步分析使用不同材質人工髖關節對手術當次及術後短期內醫療利用之影響。術後結果的部份包含術後死亡、併發症及出院後再入院的情形。由於術後不良結果的發生數過少，因此無法進行變項檢定。 研究結果：395人次中，男性居多，45-54歲及65-74歲病患最多，手術主診斷最多為退化性關節炎、其次為股骨頭缺血性壞死，多數病患無任何併發症、需部份負擔。醫師年齡平均48.4歲、平均年資13年，醫院特質以財團法人醫院、台北分局、醫學中心的病患居多。在人工髖關節的利用上，使用陶瓷材質者較少，約14.7%。 所有病患平均住院天數為8天，手術當次花費114,995.0點，出院後30日、90日內醫療費用分別平均3,976.7點、7,253.4點。術後品質的部份，住院期間無病患死亡、出院後30日內及90日內死亡率分別為0.5%、0.8%；出院後30日內及90日內再入院率分別為2.3%、4.3%；住院期間及出院後30日、90日內併發症發生率分別為2.3%、6.6%、12.9%。描述性統計顯示，除了出院後再入院率以使用陶瓷材質者較高之外，其餘不良事件皆以使用傳統材質者為高。 經羅吉斯迴歸分析，65歲以上、地區醫院、北區、高屏分局的病患使用陶瓷人工髖關節的可能性顯著較低。而未納入傾向分數的逐步複迴歸模型中，使用陶瓷材質者當次手術醫療費用顯著較低，納入傾向分數後則與各依變項均未達顯著相關。 研究結論：納入傾向分數後，不同材質人工髖關節與手術當次、術後短期醫療利用皆未達顯著相關，但迴歸模型中仍可看出使用陶瓷材質者的醫療利用較低。建議後續研究者可運用縱貫性資料對長期醫療利用、術後結果進行分析、比較。
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中央健保局於2001年11月推行「糖尿病醫療給付改善方案」，希望藉由提供財務誘因的方式引導醫師改變照護行為，提供病患高品質有效率的服務。 本研究以「糖尿病醫療給付改善方案」中，糖尿病病患執行十項重要檢查檢驗的次數與是否遵循「糖尿病醫療給付改善方案」建議之年度進行檢查檢驗次數為門診照護品質指標，探討醫療給付改善方案對醫師照護行為之影響。 本研究主要結果如下： 1. 在收案前一年，參與「糖尿病醫療給付改善方案」之醫師其下病患的門診照護品質優於未參與該方案醫師其下病患，實驗組與對照組三組的門診照護品質有顯著差異。 2. 參與「糖尿病醫療給付改善方案」之病患，其收案後一年的門診照護品質較前一年顯著提升，顯示該方案確能改變醫師照護行為。 3. 受參與「糖尿病醫療給付改善方案」的醫師照護之未收案病患，其收案後一年的門診照護品質較前一年顯著下降，顯示參與該方案之醫師可能專注於收案病患之照護而忽略其未收案病患。 4. 受參與「糖尿病醫療給付改善方案」的醫院中未參與收案的醫師照護之病患，其收案前後年度的門診照護品質進步情形較未參與收案醫院照護之病患為佳，顯示參與「糖尿病醫療給付改善方案」的醫院對品質意識的提升較未參與收案的醫院為高。
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背景與目的：「提升病人安全」已成為各國醫療體系越來越重視的議題。但目前已發表的文獻對病人安全認知、態度與行為表現的相關性研究仍然不足。故本研究欲探討醫療工作人員之個人與工作特質如何影響其對病人安全的認知、態度與行為表現；瞭解醫療工作人員的病人安全態度，及其對國家病人安全目標的認知與行為三者間之關係。希望能將結果回饋給研究醫院，協助找出病人安全之關鍵影響因素，據以進行重點改善與突破，以提升病人安全與醫療品質。 研究方法：本研究為橫斷式研究，研究對象為臺北某醫院之醫療工作人員3904人，以普查不記名方式進行施測，收案期間為2010年3月16日至同年4月15日。病人安全認知與行為量表由筆者自行設計，病人安全態度量表應用Dr. Bryan Sexton 授權醫策會翻譯為中文的安全態度問卷(Safety Attitudes Questionnaire, SAQ)。以描述性分析、獨立樣本T檢定、單因子變異數分析、斯皮爾曼等級相關及複迴歸方法分析資料。 研究結果：有效樣本回收率為56.99%（2225/3904）。男性、教育程度較高、擔任主管者有較高的病人安全認知，且醫師高於護理及醫事人員。教育程度較低、年齡較長、病房助理、醫院年資較深、擔任主管者有較正向的病人安全態度。女性、醫院年資較深、擔任主管、直接接觸病人者有較佳的病人安全行為表現，此外醫師與護理人員之病人安全行為較醫事人員佳。相關分析結果：病人安全的認知愈高，病人安全的態度愈正向，病人安全的行為表現也愈佳。複迴歸分析結果：「異常事件通報」認知構面為病人安全態度每個構面的重要影響因子。「感染控制」、「異常事件通報」、「團隊溝通」認知構面是病人安全行為每個構面的重要影響因子。「溝通學習」、「工作狀況」態度構面是病人安全行為每個構面的重要影響因子，且「溝通學習」態度構面的影響力均較其他態度構面大。態度構面對病人安全行為的影響較認知構面大。 結論：病人安全之認知與態度成正相關；病人安全之認知與行為表現成正相關；病人安全之態度與行為表現成正相關；病人安全之認知、態度與行為表現成正相關。「異常事件通報」與「溝通學習」是病人安全的關鍵影響因素，相關單位應把「鼓勵異常事件通報」及「提升醫療照護人員間溝通的有效性」列為推動病人安全的優先目標與策略。
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糖尿病足為糖尿病患者常見之併發症，其盛行率在開發中或已開發國家均有上升之趨勢。因此本研究主要目的是探討糖尿病足患者之醫療利用情形和影響因素，以及是否加入糖尿病醫療給付改善方案，對於糖尿病足患者醫療利用之影響。 研究資料來源為全民健康保險資料庫2005~2007年百萬抽樣歸人檔第一組至第二十五組，2005.1~2006.12期間，ICD-9-CM診斷碼為糖尿病且合併有足部潰瘍之糖尿病足患者為研究對象，共641人，其中住診為189人；有加入糖尿病醫療給付改善方案的糖尿病足患者為86人，約占13.4%。 醫療資源利用部分，糖尿病足患者平均每年門急診總醫療費用為41,234.76點，住院總醫療費用為133,334.78點；加入糖尿病醫療給付改善方案患者與未加入之患者相比，其住院次數顯著較低。影響患者醫療資源利用之因素，包含患者的DCSI分數(Diabetes Complications Severity Index)、就醫場所權屬別、就醫場所層級別、就醫場所分局別等。影響糖尿病足患者是否加入糖尿病醫療給付改善方案之因素，以就醫場所權屬別為財團法人、分局別為中區分局者，較傾向加入糖尿病醫療給付改善方案；而分局別為南區分局者較不傾向加入。 多變項分析顯示，病患的DCSI分數、傾向分數、有無重大傷病、就醫場所權屬別、就醫場所層級別、就醫場所分局別、就診醫師性別、就診醫師年齡、就診醫師年資等，與門急診醫療利用有顯著關係；而病患的年齡、DCSI分數、傾向分數、就醫場所層級別、就醫場所分局別、醫師年資等，與住院醫療利用呈顯著關係。 本研究結果發現，加入糖尿病醫療給付改善方案之糖尿病足患者其住院次數顯著較少；而傾向分數越高，即越傾向加入改善方案之病患，其門急診總醫療費用越高、住院總醫療費用越低。建議健保局更積極推動糖尿病醫療給付改善方案，而醫療服務提供者也能落實病患收案。 關鍵字：糖尿病足、傾向分數、糖尿病醫療給付改善方案、醫療利用、全民健康保險
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背景與目的 近幾十年以來，全世界使用輔助與替代療法的情形愈來愈普遍，不只是罹病的人尋求協助，健康的人也運用其來養生保健；而研究顯示，女性較男性常使用輔助與替代療法。隨著時代變遷，女性議題興起，女性醫療與健康也開始被重視。本研究目的在於經由質性研究方法，深度探討女性使用輔助與替代療法的具體經驗，描繪台灣現今女性出現此就醫現象的原因，期以本研究作為未來醫療體系改革的一小步，使女性健康得以受到重視。 研究方法 於2010年1月至2010年4月，採立意取樣，共訪談一年內曾在某整合醫學診所就診過之女性個案九位，年齡介於25-61歲。在與每位受訪者進行訪談之前，會說明訪談目的與進行方式，再依半結構式訪談指引做約一小時面對面的深入訪談及錄音，並同時將訪談重點加以摘記，再將訪談錄音繕打成逐字稿分析。 結果 女性尋求CAM之經驗涵蓋四大主題：健康意識、使用CAM之分析、過去與現在以及選擇與影響。健康意識涵蓋生活型態與健康、身體訊息與預防保健及精神與心理健康；使用CAM之分析涵蓋使用CAM之動機、對CAM之認知及CAM之體驗；過去與現在涵蓋過去求醫與用藥之經驗及現在求醫與用藥習慣之轉變；選擇與影響涵蓋選擇CAM的因素及影響他人面對健康的態度。
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研究背景與目的：國內外研究皆顯示，慢性病盛行率逐年上升，多重慢性病患乃是我國醫療照護系統中最重要的資源使用者，且隨著我國人口結構的逐年老化，多重慢性病的盛行率將逐年升高，其醫療照護課題也將愈趨重要，本研究目的主要是在了解65歲以上慢性病患基本特質與其重複醫療利用情形，並探討整合式照護模式對其可能產生之影響。 研究方法：研究資料採用國家衛生研究院所提供的全民健康保險學術研究資料庫2006-2007年百萬承保抽樣歸人檔，研究樣本最後選取之所有慢性病患共73,027人，其中忠誠病患共41,957人，。以t檢定、變異數分析(ANOVA)及卡方檢定作檢定，並採用對數複迴歸及逐步複迴歸統計方法探討慢性病患者之醫療資源利用情形與其影響因素。 研究結果：根據本研究之定義，忠誠病患同院多科就診者占60.5%，有重複用藥者占67.2%。醫療費用上，忠誠病患平均每人每年重複診查費為1,037.90點；所有慢性病患平均每人每年重複診查費為2,102.50點，平均每人每年重複藥費為16068.06點，平均每人重複用藥日數為28.42日。女性慢性病患在對同一家機構的忠誠度上比男性要高，在總藥品項數上以女性較高，總重複用藥費用上以男性較高。除85歲以上者可避免多次就醫診察費隨著年齡的增加而上升，總用藥項數也隨年齡之增加而上升。隨慢性病數、看診醫師數、就醫科數之增加，越容易重複醫療利用，也越容易忠誠於一家機構，可避免多次就醫之診察費、總藥品項數、總重複用藥費用以及總重複用藥日數皆隨著慢性病數之增加而上升，但在所有慢性病患中，隨著機構數的增加，越不容易重複用藥，且總重複用藥費用及總重複用藥日數是越低的。 研究結論：研究發現隨年齡、慢性病數、就醫科數及看診醫師數之增加，重複醫療利用之情形會越來越高。
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研究背景與動機：世界各國末期腎臟病(End Stage Renal Disease，ESRD)發生率與盛行率逐年增加，根據USRDS 2009年報告指出自2004年開始，台灣在盛行率與發生率皆位居世界第一，且ESRD之醫療保健支出成長6%，至240億美元，佔總體醫療支出5.8%。因此，瞭解影響ESRD發生的因素，已成為政府與社會大眾關切的議題。許多研究顯示ESRD呈現地理分布差異，且地區之環境因素影響ESRD發生率的高低，然而目前台灣於此方面的研究不足，此外，空間分析的發展快速，使研究者得以探索現象的空間特性。因此，本研究目的即利用空間分析方法，瞭解台灣ESRD發生率之地理分布型態是否存在地理差異，並探討影響地理分布差異之地理環境因素。 研究方法：本研究使用1999-2007年全民健康保險申報資料，取得ESRD病患共計62,856人為研究對象。利用Moran’s I和LISA該兩種探索式空間分析方法，描述1999年-2001年、2002年-2004年和2005-2007年三個研究年段之ESRD發生率於台灣359個鄉鎮的分布是否呈現聚集型態，並瞭解不同年段之熱區分布變異。進一步以國家各項統計資料，透過空間迴歸模型分析，瞭解影響因素除了區域之環境因素外，亦可能受鄰近地區的相互影響。 結果：三個研究年段之ESRD發生率之空間分布皆呈現聚集型態。高疾病發生率主要聚集於中南部山地鄉鎮，且自2002-2004年段開始，於中南部沿海地區開始出現高發生率聚集分布。本研究以空間迴歸模型分析，除獲地區之人口組成與醫療服務資源差異影響空間聚集的形成，並存在空間鄰近效應，使得各鄉鎮之ESRD發生率不僅受本身鄉鎮之環境因素影響，亦受其鄰近鄉鎮外溢效應的影響。 結論：本研究結果有助於相關政策針對高發生率群聚地區施行，除能改善地區之健康狀態外，亦可透過空間外溢影響鄰近鄉鎮的健康狀態，提升政策實行的效益。
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研究背景: 醫療照護服務量與照護結果的關係研究在過去數十年間被廣泛的探討，儘管多數的研究支持服務量大的醫院或醫師其照護結果較佳，但仍有研究者獲得不一致的結果並且質疑以服務量多寡用於預測照護的結果是否可靠。相較於服務量，測量醫療服務提供者的效率不僅關注提供醫療照護的多寡，而且也考慮到提供相關照護所耗用的資源。近期美國衛生部醫療服務中心（CMS）執行的「價值基礎的醫療服務購買計畫」（Value-Based PurchasingPlan）亦即是同時注重改善醫療照護提供者的效率與品質。因此，在抑制醫療照護成本與提升照護品質並重的趨勢下，如何將過去探討醫療服務量與照護結果的關係擴展到評估醫療服務供給者的效率、過程面品質對照護結果的影響，對於醫療保險機構、雇主、被保險人，乃至於醫療照護提供者皆是很重要的議題。材料與方法：本研究將採用多層次的Cox＇s 風險比例迴歸模型，探討醫療服務提供者的過程面品質與效率對乳癌病患存活情形的影響。資料來源為合併台灣癌症資料庫、健保資料庫、死亡登記等次級資料，選取2003 及2004 年首次診斷且接受手術治療的乳癌患者進行研究。過程面品質的測量將採用文獻發展的乳癌核心測量指標，而醫療服務提供者的效率則以資料包絡分析法（DEA）進行分析。統計分析過程中亦同時控制病患的共病狀態與疾病嚴重度。結果：由26 家醫院治療的6,396 位女性乳癌患者被納入此研究。統計分析結果發現，在控制病患、醫院及醫師的基本特性後，醫院或醫師的手術量及醫院的效率與乳癌患者的復發或存活無關。過程面品質測量得分較高的患者，其存活較佳且有較低的復發率。多層次分析結果顯示，在醫院-病患的巢狀樣本結構中存在變動效果(random effect)，但是這樣的效果在醫師-病患的樣本結構中並不明顯。本研究並發現醫院或醫師層級的過程面品質，對於病患層次的過程面品質具有調節效果(moderating effect)。 結論：醫院或醫師手術量與乳癌的復發或存活無關，服務量對於過程面品質亦無存在調節效應。探討服務量及照護結果的研究應該將巢狀樣本結果的特性納入考量，並應用多層次的分析方法。未來相關研究應嘗試以縱貫性研究探討，是否可以藉由改變醫療服務提供者的效率來影響醫療照護的結果。
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目的：瞭解臺灣地區20-64歲糖尿病患者的個人層次社會經濟地位、縣市層次地區變項和跨層次交互作用對其健康相關生活品質 (SF-36)的影響。 方法：採橫斷式研究設計、次級資料分析。個人層次自變項如人口學特性、健康行為、社會經濟地位變項，與依變項健康相關生活品質(SF-36)取自於國民健康局2005年國民健康訪問暨藥物濫用調查(2005年NHIS)，對象為糖尿病患者。人口學特性包含性別、年齡、婚姻狀況；健康行為包含有無吸菸、飲酒、吃檳榔和運動；個人社會經濟地位包含工作狀況、教育程度、家戶月收入。縣市層次的地區變項有三個，其中之一為地區劣勢因素分數，資料來源為行政院主計處網站的各縣市重要指標統計，利用主成份分析將(1)失業率、(2) 十五歲以上民間人口未受高等教育比率、(3) 低收入戶人口數占該/市人口比率，得到因素分數；另兩個指標為ICE (index of concentration at the extremes)所得指標與ICE教育指標，資料來源為2005 NHIS全數樣本。統計分析採用多層次方法中的階層線性模式分析，包含隨機係數模型、截距預測模型。 結果：刪除遺漏值後，納入本研究之糖尿病患者樣本共有539人，於23個縣市中。初步研究顯示，糖尿病患者SF-36的幾個構面中，分別有1.79% ~ 7.15%的差異來自於縣市層次 (ICC)。經由階層線性模式分析，發現個人社會經濟地位如失業與較低家戶月收入幾乎和SF-36各個構面有相關。而在控制個人層次後，縣市層次的部份，有達統計上顯著水準的地區變項與生理的健康相關生活品質呈現負相關，顯示居住在越劣勢的縣市其生理的健康相關生活品質會越差；但心理的健康相關生活品質則相反，即居住在越劣勢的縣市其心理的健康相關生活品質較好。 結論：不同的個人社會經濟地位變項與縣市層次的地區變項對糖尿病患者健康相關生活品質 (SF-36)有直接影響。
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