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中西醫療替代互補關係之研究---以肌肉骨骼系統損傷為例

研究背景：每個人一生中總會經驗過扭傷腳踝或肩頸背痛而有醫療的需求。目前國內缺乏關於肌肉骨骼系統損傷醫療利用情形的研究。過去多篇文獻驗證中、西醫之關係，但結論不一致，且多數為問卷調查，非採用自然試驗方法。本研究利用健保局在民國88年8月引入中西醫復健療程造成的”價格變動”，創造出自然試驗的契機，以交叉價格彈性驗證中西醫復健療程之替代互補關係。目的：1.探討影響肌肉骨骼系統損傷患者選擇中、西醫療利用型態(只用西醫、只用中醫與中西合用)的因素。2.驗證中、西醫復健療程(傷科、針灸與物理治療)間是否存在替代互補關係。方法：肌肉骨骼系統損傷醫療利用型態研究，是利用健保資料庫2007年一百萬人抽樣歸人檔，以multinomial logistic regression分析不同醫療利用型態人口特質的差異。中、西醫復健療程之替代互補驗證利用健保資料庫1998~1999年一百萬抽樣歸人檔共5組20萬人，採panel data自然實驗設計研究，並以一階差分模型進行統計分析。結果：1.醫療利用型態只用西醫占61%，只用中醫21%，中西合用占18%。比起65歲以上只用西醫者，年紀越小越容易只用中醫；但25~64歲比較容易中西合用。比起男性只用西醫，女性比較容易只求診中醫與中西合用。有慢性病比起只用西醫者，不較不會只用中醫，但是比較會中西合用。重大傷病者比起只用西醫，比較不會只用中醫或中西合用。比起需部分負擔者只用西醫，不需部分負擔者較容易只求診中醫或中西合用。比起每萬人口中醫師數低者只用西醫，每萬人口中醫師數越高，越容易只用中醫或中西合用。2. 價格彈性物理治療為-0.16，傷科為-0.20，針灸療程數量對物理治療價格的交叉價格彈性在控制每萬人口復健專科醫師數與每萬人口中醫師數後為0.043，即物理治療價格上漲10%，針灸使用量增加0.4%；針灸療程數量對傷科價格的交叉價格彈性在控制每萬人口中醫師數後為0.092，即傷科價格上漲10%，針灸使用量增加0.92%。討論：影響民眾因肌肉骨骼系統損傷就醫，只用中醫與中西合用的因素包括年紀較輕、女性、慢性病、不需部分負擔與當地中醫師資源的多者。本研究估算的價格彈性在國內外計算醫療服務的價格彈性值(-0.17~-0.22)內。交叉價格彈性結果，推翻兩者為互補關係的研究假說。本研究在區分出肌肉骨骼損傷疾病後，得到的彈性係數(0.02)雖然較李氏(-0.005)稍大，但是依然遠小於0.1而可視為無彈性，傾向解釋兩者間為獨立商品。依然沒有發現中西醫療間有替代互補關係的證據。

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學生從十到十二年級發生車禍及燒燙傷之個人及社會環境因素探討

背景：台灣非蓄意性事故傷害位居青少年死因第一位，其中車禍、溺水及燒燙傷等為主要原因，因此希望透過分析長期追蹤資料找出相關影響因素。 目標：為瞭解青少年發生車禍及燒燙傷之情形，並探討學生從十到十二年級發生車禍及燒燙傷之個人及社會環境因素，本研究利用 「兒童與青少年行為之長期發展研究」2001 至2009 年之問卷追蹤資料進行次級資料分析。 方法：本研究樣本為2001 年就讀四年級追蹤至2009 年就讀十二年級之學生，共1567 人，並以卜瓦松迴歸進行分析。 結果：在盛行率方面，學生十年級至十二年級之車禍盛行率有隨年級上升的線性趨勢；而燒燙傷之盛行率亦呈現平緩上升之線性趨勢。在發生率方面，學生十一年級至十二年級之車禍發生率有逐年上升的趨勢，而燒燙傷的上升趨勢較不明顯。在與發生車禍有關之因素方面，發現男性、家庭社經地位高者、具攻擊性人格、物質使用行為愈多、家中人數五人以上、技職及綜合體系、好友較多人從事反社會行為及物質使用行為之學生皆為車禍發生之高風險族群，而就讀學校所在地都市化程度較高者、父母支持程度較高者發生車禍機會較低。而與發生燒燙傷有關之因素方面，則發現具有不健康習慣、從事較多反社會及物質使用行為、學校所在地都市化程度較高、父母支持程度較高者及就讀技職體系的學生為好發族群，但家庭社經地位中等或較高者則具較低之風險。 結論：相較於社會因素，個人因素與發生車禍及燒燙傷之關係較為顯著，尤其以危害健康行為無論在車禍或燒燙傷皆有一致影響，因此若能在青少年習得問題行為之早發階段進行介入，並針對不同族群發展適合之衛教模式，將有助於青少年減少車禍及燒燙傷發生的機會；父母如能以正向方式提供青少年社會支持，透過相互回饋的互動給予青少年正確的指導與建議，亦能收良好的傷害防制效果。

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社會心理危害、不安定僱用模式與受僱者之健康

最近幾年隨著勞動市場的改變，職場的社會心理危害越來越受到重視，尤其是一些新興的社會心理危害如不安定僱用與工作的不安定感，對工作者的健康造成負面的影響，先進國家在職場社會心理危害與不安定僱用和健康等方面的研究已經有所成果，但是國內在此方面的研究卻不多見，盼望本研究能為此領域做出一些貢獻，並且提供政府單位與學界做參考。 本研究主要以三大主軸進行，第一部份是職場社會心理危害之調查監測制度，比較國際與台灣監測的項目與內容，希望可以從國際經驗當中，提出對於台灣社會心理危害監測內容與項目之政策建議；第二部份以我們聚焦於社會心理危害中的不安定僱用模式，去瞭解國外不安定僱用的趨勢、致病機制與流行病學文獻回顧等部分；第三部分我們研究台灣目前不安定僱用的盛行狀況以及不安定受僱者之健康狀況，最後再針對不安定僱用提出政策建議。 研究結果顯示各國職場社會心理危害調查之監測指標主要包括：僱用契約、薪資狀態、工作保障性、升遷機會與訓練、工作控制、工作負荷、工時、輪班、夜班工作、組織正義、家庭與工作衝突等；台灣納入監測指標則較為有限。國外的不安定僱用普遍顯示出上升的趨勢，流行病學的證據顯示不安定僱用對工作者健康所造成的致病機制包括不安定僱用族群是社會經濟的弱勢、非自願選擇此類的工作、處在較差的工作環境、工作是不穩定的以及較少的社會保護。我國的量性資料分析結果顯示，台灣受僱者中有 21%屬不安定僱用，不論男、女性，不安定僱用盛行於較高年齡層、低教育程度、低職等、小公司、工時短之受僱者族群。且相較於長期受僱者，我們發現不安定受僱者與較差的自評健康 、工作不滿意度、生病缺勤以及身體各部份痠痛有正相關，此外統計結果也顯示，不安定受僱者有較高的個人以及工作疲勞。 本研究建議台灣職場社會心理危害調查監測之範圍可充實以下面向：在就業狀態方面，應納入契約類型、薪資狀態、就業保障等指標並予以精確化；在工作內容與特質方面，可考慮擴充工作負荷之測量內容，另外超時工作之類型與是否額外給薪，亦可納入考量；在職場社會與組織特質方面，除了組織正義之外，亦可考慮國際上普遍被監測的家庭與工作衝突、職場暴力、騷擾、霸凌等題項；不安定僱用的政策因應包括必須限制與減少非自願性的不安定僱用、對縮編、轉包與外包進行管理控制、擴大職業安全衛生的保護與職災補償；量性的結果顯示我國不安定僱用的受僱者比起長期受僱者有較差的健康，在勞動市場改變之下，未來在台灣，不安定的受僱者可能會越來越多，因此這方面的議題需要更多人的關注。

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學童二年級和四年級時參與安親班和才藝班的相關因子

目的：課後安排是無國界的議題，它對於學童個人、家庭和社會都有很大的影響。本研究目的是希望瞭解和比較學童在國小低、中年級時，參與課後安親班和才藝班與個人、家庭和學校因素的相關性，觀察家庭對於不同課後照顧的需求以及做出決策的相關因素。方法：資料來源為兒童與青少年行為之長期發展研究(Child and Adolescent Behaviors in Long-Term Evolution)部分資料，進行次級資料分析，總納入研究樣本為1744人。結果：1.研究樣本於二年級中，參與安親班和才藝班的比率很高，但是到了四年級時參與率顯著下降。2.不同層面的因素都與學童參與安親班和才藝班有相關，在家中為第一個孩童、居住在台北市、家庭收入較高以及就讀學校為大型學校的學童，參與安親班和才藝班的機率顯著較高；學童因父母親教育程度、母親職業的差異，參與安親班或才藝班情形有所不同；家庭的互動與學童在四年級時是否會參與安親班有關，而個人的健康和學校同儕的互動則與學童在四年級時是否會參與才藝班有關。建議：在未來的研究中，可以加入由親友照顧等非正式的照顧，由於一般家庭在使用課後安排時，會傾向使用一種以上的安排，因此可以探討不同的因素以及不同課後組合安排的關聯性。

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全民健保制度下醫院處方集對結腸直腸癌用藥可近性之影響探討

結腸直腸癌為我國常見癌症之一，近年來新型抗癌藥物陸續問市，價格普遍而言較其他傳統化學治療藥物來得高；然而醫院處方集反映了病患就醫時能夠獲得的藥品治療，對於不同醫院考量財務預算及經營管理之下，提供之藥品不盡相同，可能在病患用藥可近性上產生差異。本研究蒐集醫院治療結腸直腸癌之化療相關藥品內容，以了解結腸直腸癌化療藥品實際供應概況與醫院特質的相關性。並藉由轉移性結腸直腸癌患者化療紀錄以描述實際標靶藥物費用與利用之情形。 本研究分為二個研究主題，主題一為結腸直腸癌化療藥品差異調查，採用自行設計之自填結構式問卷於民國98年6月17日至8月15日間對中央健康保險局特約之區域級以上且收治結腸直腸癌病患之醫院，採郵寄問卷方式進行普查，回收率為90.5％，有效樣本為85份，應用卡方檢定與羅吉斯迴歸，探討結腸直腸癌化療藥品實際供應概況及醫院納為處方集常備品項之考量與醫院特質的相關性；主題二為結腸直腸癌化療相關藥物費用分析，為一回溯性研究，採病歷回顧方式進行，針對北部某醫學中心於民國95年1月1日至12月31日期間內新確診為轉移性結腸直腸癌且接受標靶治療的病患，至民國97年12月31日為止之化療相關藥物的耗用情況與藥品費用加以分析。 本研究結果顯示，相較於傳統化療藥物而言，醫院對於具創新性且價格較高之標靶藥物如bevacizumab與cetuximab，沒有供應或另設有院內使用規範的比例較高，就標靶藥物供應情形而言，在醫院的層級別、癌症治療規模﹙即平均每日化療處方箋張數及腫瘤專科設立情形﹚達到統計上的顯著差異。醫院對於健保給付的cetuxiamb之供應不及於民眾須自費使用的bevacizumab，尤其以東部地區格外明顯。醫院認為藥品的療效與安全性等臨床面向考量是將癌症治療藥物列為常備品項最重要的考量依據，但是醫學中心相較於區域醫院而言，較重視藥品造成醫院財務上的影響且達到統計上的顯著差異。然而當健保新增標靶藥物給付品項如cetuximab以後，健保涵蓋了傳統化療費用的比例達到百分之百，對於標靶藥物費用則有六成三為健保支付，雖然減緩了就醫障礙，但是仍有不少病患被拒於健保之外必須承受巨額的藥品負擔。 因此民眾對於標靶藥物的低可獲得性與低可負擔性之下，產生民眾用藥可近性之障礙。此現象值得衛生政策決策者思考相關政策時應加以特別重視，以避免民眾在追求健康權力上的不平等，維護健保秉持的社會正義，落實健保基本目標。