國立臺灣大學流行病學與預防醫學研究所學位論文
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背景 營養不良為結核病重要的危險因子之一。過去的研究是利用population attributable fraction (PAF) 評估降低營養不良盛行率對於結核病控制的影響，PAF的估計方法假設疾病傳播間是獨立的，但在傳染性疾病上違反此假設，因此可能低估其影響。我們利用動態數理模型的方法，在考量疾病傳播的相依性下，來評估營養不良盛行率變化對於結核病控制的影響。 方法 我們在中國和印度各建立一個動態數理模型，且將模型調整符合近五年結核病發生率變化。模型中我們根據文獻回顧，假定營養不良的人會增加結核病發病率及死亡率，而營養不良盛行率變化趨勢為參考一篇系統性分析的數據。我們設定三個不同的營養不良盛行率變化情況，來評估營養不良對於結核病至2035年累積發生率的影響。 結果 遵循近年營養不良盛行率下降趨勢的現狀，到2035年時在中國和印度的結核病發生率相較於2015年會分別下降43.0%和32.7%。若是較差的情況，2015年後營養不良盛行率不再下降，中國和印度結核病發生率到2035年僅能分別下降40.2%和28.1%，且相較於現狀會多增加28萬和97萬個結核病個案。而若2030年前達到營養不良盛行率為零的最佳情況下，結核病發生率至2035年分別在中國和印度能下降43.2%和47.5%，相較於現狀會預防5萬和420萬個結核病個案。若接觸模式為非隨機的狀況，而是同樣的營養狀態較易互相接觸，降低營養不良盛行率對於結核病發生率下降的影響更大。 討論與結論 若2030年前能達到營養不良盛行率降為零的目標，能避免許多結核病的發生數，尤其是在營養不良盛行率較高的國家，如印度，降低營養不良盛行率對於結核病控制的效果更明顯。另外，此結果指出除了傳統的結核病診斷與治療，減少結核病危險因子(如營養不良)也是重要的結核病防治方法之一，更能快速達到End TB策略的目標。
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研究背景 尺骨附屬韌帶重建術為美國職棒大聯盟界韌帶斷裂之主要治療方法。在1974年至2000年期間，尺骨附屬韌帶重建術每年僅有些微案例的增加；而到了2000年代，每年則約有10至20例手術個案，但特別的是到了2012年單年，手術案例卻突然暴增到36例，尺骨附屬韌帶重建術快速增加的情形也因此在運動期刊中引起關注與討論。 研究目的 而先前研究重視術前、術後1至3年大聯盟投手表現數據的比較，但未分析何種預後因子可能會造成選手術後重返大聯盟登板天數長短差異。因此，本研究的目的在於建立一長期觀察性的預後模型，以此模型評估大聯盟選手之術後重登板天數，同時使用本模型憑以預測這些優秀棒球員於術後之表現。 方法 本研究從Baseball-reference (http://www.baseball-reference.com)及Baseball Prospectus (http://www.baseballprospectus.com) 兩網站中收集1974年9月25日至2014年6月30日期間，曾執行過尺骨附屬韌帶重建術之大聯盟球員公開資訊，並追蹤這些選取球員資料至2015年4月28日。 本研究並定義一個時間反應變數為「尺骨附屬韌帶重建術後之大聯盟重登板天數」，其等同球員於術後回歸大聯盟日期直到該球員退休日期之期間。而重登板天數長短則使用於代表特定球員之表現價值。此外，因為收集球員資料中，部分屬於現役球員，這些球員並無退休日期，故使用存活分析方法以處理右設限問題。 研究結果 在276筆資料中，有236筆於尺骨附屬韌帶重建術後成功回歸登板至大聯盟(85.1%)，其中位數回歸重登板天數為1,675天/4.59年(95%CI：1,163-1,588天/2.94-4.35年)。單變數分析部分，年紀大於等於28歲之選手顯著性地有較短的重登板天數(P<0.0001)，而其它達到顯著促成較短重登板天數的預後因子包含較長(≥4.7年)的手術前大聯盟年資(P=0.0003)、較低(≤26.5)的身體質量指數(P=0.0085)、投手(相較於其它守備位置，P=0.0159)、執行過兩次手術(相較於執行過一次手術，P=0.0063)及非全明星選手(相較於明星選手，P=0.0494)。另Kaplan-Meiner方法則依照不同的預後因子，用於估計選手術後持續於大聯盟登板之機率。 多變數分析部分，年紀大於等於28歲之選手顯著性地有較高的風險(P=0.0070)於重登板後離開大聯盟，其它導致較高風險的預後因子包含較長(≥4.7年)的手術前大聯盟年資(P=0.0319)、較低(≤26.5)的身體質量指數(P=0.0054)、投手(相較於其它守備位置，P=0.0055)、美國聯盟選手(相較於國家聯盟選手，P=0.0437)及非全明星選手(相較於明星選手，P=0.0020) 研究結論 本研究透過存活分析方法，探討影響球員離開大聯盟風險之顯著預後因子，並用以處理球員不完整的術後重登板觀察時間。並分析發現，相對年輕且術前大聯盟年資較短、有較高的身體質量指數、屬於野手、美國聯盟及全明星選手，皆可能在大聯盟有較長的術後重登板天數。
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研究背景與目的： B型肝炎是常見的傳染性疾病，許多末期肝病(如：肝硬化、肝癌)的發生與肝癌復發，皆與B型肝炎感染有關。因此，B型肝炎防治計畫，除了藉由疫苗防治控制B型肝炎感染外，必須透過更積極抗病毒藥品治療，控制B型肝炎病毒，舒緩肝臟發炎狀況，以期望延緩或降低肝硬化與肝癌的發生與復發。雖然過去研究業已指出抗病毒藥品降低肝硬化與肝癌發生與復發的療效，然而受限於研究樣本數，結果未有一致性。因此，本研究將評估 (1) 慢性B型肝炎病人，接受有治療期限規定之lamivudine、interferon或peg-interferon治療的長期療效，以及 (2) B型肝炎相關肝癌且接受治癒性肝癌治療病患，後續接受輔助性抗病毒治療的長期療效。 研究材料與方法： 本研究利用全民健康保險資料庫(National Health Insurance, NHI)與癌症登記資料庫(Taiwan Cancer Registry, TCR)建立世代研究，選取研究2004至2010年間，診斷為慢性B型肝炎病人，與新診斷並接受治癒性肝癌治療之B型肝炎相關肝癌病人，為研究對象。利用治療機率倒數加權(Inverse probability of treatment weighting, IPTW)以及傾向分數配對(Propensity score matching)進行校正，以Cox 比例風險模式(Cox proportional hazard model)，估計研究事件之風險比(Hazard ratios, HRs)與95%信賴區間(confidence intervals, CIs)。 研究結果： 於慢性B型肝炎病患研究中，相較於未治療組，有治療期限規定下lamivudine能有效降低肝癌 (HR, 0.46; 95%CI, 0.41-0.51)、肝臟相關疾病死亡(HR,0.68; 95%CI, 0.61-0.77)，以及全死因死亡(HR, 0.70; 95%CI, 0.64-0.76)的發生。此療效於有治療期限規定之interferon治療亦可發現相似的結果(肝癌：HR, 0.22; 95%CI, 0.15-0.31；肝臟相關疾病死亡：HR, 0.14; 95%CI, 0.07-0.27；全死因死亡：HR, 0.10; 95%CI, 0.06-0.18)。 於B型肝炎相關肝癌且接受治癒性肝癌治療病患研究中，接受輔助性抗病毒治療的病患，相較於未治療組，有較高風險的肝癌復發 (HR, 1.19; 95%CI, 1.03-1.37)，以及全死因死亡(HR, 1.22; 95%CI, 0.98-1.51)的發生。於治癒性肝癌治療後，不同時間點接受輔助性抗病毒治療，與肝癌復發及全死因死亡發生無顯著性相關。 結論： 本研究證實有治療期限規定之lamivudine, interferon與peg-interferon抗B型肝炎病毒藥品，用於治療慢性B型肝炎病患，可有效降低肝癌與死亡發生。然而，將抗B型肝炎病毒藥品，用於輔助治療B型肝炎相關肝癌且接受治癒性肝癌治療病患，則未觀察到其降低肝癌復發與死亡發生之療效。
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背景：金黃色葡萄球菌 (Staphylococcus aureus) 是院內感染中常見的致病菌。即使使用抗生素治療，一旦感染就會造成額外的死亡風險、住院日數、及醫療花費。使用含Mupirocin成分的鼻內軟膏對帶菌者做去移生治療已被證實可降低病人後續的感染風險，但去移生介入政策最大的顧慮在於：Mupirocin抗藥性S. aureus比例上升的問題。然而，不同去移生政策對醫院內S. aureus感染率及S. aureus Mupirocin抗藥性的影響尚未被釐清。 方法：這是一個數理模式研究，我們先建構一個考慮Mupirocin抗藥性的院內傳染動態模型，使不同mupirocin抗藥性的S. aureus可以在醫院內經由病人及醫護人員傳播。然後模擬去移生介入政策對S. aureus感染率及Mupirocin抗藥性的影響，並利用實證研究的資料來校正模型，最後評估不同介入政策對降低S. aureus感染率和提高Mupirocin抗藥性S. aureus比例的影響。 結果：相較於未介入期，Targeted decolonization與Universal decolonization皆能降低28.1%及29.4%的S. aureus感染率，但Universal decolonization會伴隨較大的Mupirocin抗藥性比例上升 (3.0% vs. 1.4%)。相較於Targeted decolonization，只做篩檢隔離對降低S. aureus感染率的效果大幅地降低 (10.4% vs. 28.1%)。同時推動Targeted decolonization搭配最佳的洗手運動及隔離照護能帶來更顯著的降低S. aureus感染率效果 (67.6% vs. 19.3%)。 結論：Targeted decolonization是一個能有效降低S. aureus感染率的介入政策，並且伴隨著較小的Mupirocin抗藥性比例上升。若能同時推動Targeted decolonization和最佳的洗手運動及隔離照護，將有最好的介入效果。
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研究背景： 癌症篩檢是一個能在癌症的早期階段進行偵測的有效檢測工具，能使癌症早期發現，早期治療，以達到良好的預後效果。然而，這樣的篩檢活動除了參與情形不佳外，也常常面臨健康不平等的問題。 研究目的： 在本篇研究中，我們以大腸直腸癌做為主要探討的對象，旨在以鄉鎮市區層級，了解其覆蓋率是否會受到該地區的社區建設與參與程度、社會人口學變項及醫療資源的分布程度所影響。 材料與方法： 本研究2009-2013年的橫斷式研究，以臺灣全國癌症篩檢系統和內政部統計處的橫斷式人口統計學研究資料，計算各年度各鄉鎮市區別大腸直腸癌之覆蓋率，並以此為主要依變項。獨變項則為地區的社區建設與參與程度、社會人口學變項及醫療資源的分布程度。為了能夠簡化社區建設與參與程度的變項和368個鄉鎮市區的都市化分類，我們亦進行因素分析與集群分析。最後再將依變項和獨變項以簡單及複線性迴歸模型進行分析，以了解大腸直腸癌篩檢覆蓋率與社區建設與參與程度、社會人口學變項及醫療資源的分布程度之間的關聯性。 研究結果： 我們將臺灣368個鄉鎮市區納入分析。大腸直腸癌篩檢覆蓋率約在8.5±1.5%。經由線性迴歸分析，我們可以發現較高程度的社區資金及社區建設、較低程度的家戶大小、老化指數、大學教育比例及都市化程度、及較多醫療照護資源等，與大腸直腸癌篩檢覆蓋率有正向之關係。 研究結論： 綜觀研究結果，地區的社區建設與參與程度、社會人口學變項及醫療資源的分布程度的確和臺灣大腸直腸癌篩檢覆蓋率有顯著相關。然而，從都市化的分析，我們也發現臺灣的大腸直腸癌篩檢存在著健康不平等的現象。藉由了解何種因素會影響大腸直腸癌篩檢覆蓋率，對於如何因地制宜，將資源有效分配，以改善低靡的篩檢參與現象，是我們往後需要努力的課題。
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背景：男男間性行為是當前臺灣人類免疫不全病毒 (human immunodeficiency virus, HIV) 的主要傳播途徑。在目前HIV篩檢與抗病毒藥物治療 (antiretroviral therapy, ART) 涵蓋率下，每年約有2000位新診斷男男間性行為相關HIV個案。本研究目的為以傳染病動態數理模式評估擴大實施「HIV篩檢與治療」政策對於臺灣男男間性行為者HIV疫情的影響。 方法：本研究建構一精確描述臺灣男男間性行為族群HIV疫情之傳播動態數理模式，將年齡結構、危險族群結構及人口學變遷納入考量，並以1990到2014年HIV監測數據校正模型各項參數。我們以數理模擬方式評估擴大HIV篩檢至每年一次且於診斷後立即給予ART治療，或是等到CD4小於500 cells/μL時再給予ART治療，對於男男間性行為者HIV疫情未來趨勢的影響。 結果：與維持目前篩檢及治療涵蓋率相較，若擴大HIV篩檢至每年一次，且有90%的個案診斷後皆於CD4小於500 cells/μL時即接受ART治療，則在未來35年內可降低HIV新感染人數達46%。倘若擴大篩檢至每年一次，且90%的個案皆於診斷後立即給予ART治療，則在未來35年內將能降低HIV新感染人數達58%，並且在2025年時消除男男間性行為相關HIV疫情 (WHO定義HIV疫情消除為HIV發生率小於0.001/年)。 結論：本研究的結果支持在臺灣擴大HIV篩檢至每年一次以及診斷後立即給予ART治療，以達在10年後消除男男間性行為相關HIV疫情的終極防疫目標。
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背景: 目前缺乏單一檢驗方法來預測人類免疫病毒(HIV)感染者得到結核病的風險。我們發展和驗證了一個臨床風險評估流程，利用CD4細胞數目，HIV病毒載量 (pVL)，和丙型干擾素釋放檢驗(IGRA)，來辨識在低到中負荷結核病情境，且已接受高效能抗反轉錄酶病毒治療(HAART)之HIV感染者，那些人具有得到結核病的高風險。 方法: 此為前瞻性五年之世代研究，在兩家醫院之HIV感染者進行，研究時間為2006年至2012年。HAART的啟用依據當時的治療準則(CD4細胞數目<=350/μL)。我們使用Cox迴歸分析來找出活動性結核的預測因子並建立評估流程。採用之驗證世代包括1455位已在國際雜誌發表之研究中的HIV感染者。我們計算模式以操作特徵曲線下面積(area under the receiver operating characteristic (ROC)curve)進行。 結論: 總共772位進入研究追蹤中位數為5.21年，其中17位發生活動性結核。CD4細胞數 < 350/μL 或 pVL ≥ 100,000/mL可以預測活動性結核發生(adjusted HR 4.87, 95% CI 1.49-15.90, P=0.009)。在CD4 ≥ 350/μL或 pVL < 100,000/mL (adjusted HR 6.09, 95% CI 1.52-24.40, P=0.01)的條件下，IGRA的結果陽性能正確預測潛伏性結核感染。比起僅使用IGRA的策略，此評估流程可使敏感度增加從37.5%到76.5%， 陰性預測值可增加從98.5%至99.2%。比起全面預防性治療策略，此評估流程可以避免468 (60.6%)人接受到不需要的結核病預防性治療。本研究世代的操作特徵曲線下面積為0.692 (95% CI: 0.587-0.798) ，在兩個驗證世代中分別為0.792 (95% CI: 0.776-0.808) 和0.766。 結論: 一個經過驗證的評估流程，包含CD4細胞數目，HIV病毒載量，和IGRA結果可以應用在低到中度結核病負荷情境，針對有例行接受HAART的HIV感染者，來引導結核病預防性治療的給予。此評估流程的實施將可避免低風險病患曝觸到不需要的藥物毒性，同時減少全面治療造成的醫療系統的負荷。
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背景: 隨著年齡的增長，骨質疏鬆症成為導致不同部位骨折（髖部、脊椎、肩部與其他部位）風險的疾病。不同於少數或單一營養素或食物的探討，飲食型態可全面了解各種營養素或食物對於骨質密度的關係。代謝體可以反映出生物體對於環境刺激（像是飲食、生活型態等）產生之交互作用及最終反應。飲食型態與代謝體對於骨質密度息息相關，但過去少有研究探討它們之間的關係。故本研究旨在探討代謝體、飲食型態與骨質密度之間的關係。由於停經狀態是骨質密度的重要危險因子，因此本研究對於以上的關係依停經狀態進行分層分析。 方法: 本篇研究為一橫斷性研究，於2009到2010年間，招募772位在臺北美兆健康檢查診所參與健康檢查的40至55歲臺灣女性。腰椎骨質密度使用雙能量放射線儀測量。所有的代謝物圖譜分析是利用500兆赫的核磁共振儀進行分析。飲食型態的資料乃以25題自填的半定量飲食問卷進行收集。因素分析用來挑選出飲食型態與代謝體型態，再利用典型相關分析找出飲食與代謝體型態之間的相關性。最後透過多變項邏輯斯迴歸分析模型來探討飲食與代謝體型態與骨質密度的關聯。 結果: 本研究發現停經婦女中，每增加一單位濃度之乳酸（調整後勝算比 = 0.42）、丙酮（調整後勝算比 = 0.41）、極低密度脂蛋白（調整後勝算比 = 0.36）和脂質（調整後勝算比 = 0.02）對於骨質密度也具有保護效果。相反地，每增加一單位濃度之穀氨醯胺（調整後勝算比 = 13.60）、乙酸鹽（調整後勝算比 = 5.48）或葡萄糖（調整後勝算比 = 1.26）則增加低骨質密度之風險。「海鮮以及乳製品」之攝取量達最高三分位數者（T3）比起最低三分位數者(T1) 之低骨質密度風險較低，（T3 vs. T1，調整後勝算比 = 0.12）。此外，停經後婦女代謝體中的乳酸 (調整後勝算比= 0.05)、丙酮 (調整後勝算比= 0.07) 及極低密度脂蛋白 (調整後勝算比= 0.06) 達最高三分位數者（T3）比起最低三分位數者(T1)對於低骨質密度具有保護的效果。然而，中三分位數（T2）以及最高三分位數（T3）的穀氨醯胺（T2，調整後勝算比 = 8.22；T3，調整後勝算比 = 10.04）與葡萄糖（T2，調整後勝算比 = 36.57；T3，調整後勝算比 = 8.99）則會增加低骨質密度的風險。對於低骨質密度的風險，飲食與代謝體型態並無交互作用。然而，分層分析中發現，在低攝取量（低與中三分位數）的「炸物、醃製類與主餐」飲食型態中，每增加一單位濃度的乳酸（調整後勝算比 = 0.35）、丙酮（調整後勝算比 = 0.41）、與極低密度脂蛋白（調整後勝算比 = 0.30）對於骨質密度是具有保護效果的。然而，每增加一單位濃度的穀氨醯胺（調整後勝算比 = 15.81）與葡萄糖（調整後勝算比 = 1.53）則會增加低骨質密度的風險。 結論: 高濃度的「海鮮與乳製品」攝取量與代謝體中之乳酸、丙酮以及極低密度脂蛋白，對於低骨質密度具有保護效果，但穀氨醯胺與葡萄糖濃度高時則會增加低骨質密度風險。「炸物、醃製與主餐類」飲食型態與代謝體之間有顯著相關。上述的飲食型態與代謝體可以用來早期偵測停經後婦女低骨質密度之風險並給予飲食建議。未來需要大型的前瞻性研究來驗證我們的發現。
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背景： 交互作用是流行病學中一個重要的課題。其中一種特別的交互作用類型為「因果機轉交互作用」，近期受到許多關注。評估因果機轉交互作用仰賴的關鍵指標為「歸因於交互作用的相對超額風險」。在稀有疾病下的病例對照研究中，該指標以勝算比為基礎。 方法： 在本研究中，作者以勝算為基礎評估因果機轉交互作用，而非以勝算比為基礎。 作者進行蒙地卡羅模擬，比較以勝算為基礎與以勝算比為基礎的檢定表現。 結果： 以勝算為基礎進行檢定的型一誤差率在控制之中，或稍顯保守。在小樣本時，以勝算比為基礎進行檢定的型一誤差率膨脹嚴重。以勝算為基礎進行檢定的檢定力高於以勝算比為基礎進行檢定的檢定力。 結論： 根據這些令人滿意的特性，我們建議在稀有疾病下的病例對照研究中，使用本研究所提出的以勝算為基礎進行因果機轉交互作用檢定。
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背景：臺灣自1997年起全面普及提供本國籍HIV感染者高效抗逆轉錄病毒藥物治療 (Highly active antiretroviral therapy, HAART)，使得HIV感染者的死亡率大幅度降低。但晚期就醫者(late presenter) 就醫後死亡率仍顯著高於早期診斷及早期接受治療的感染者。因此，藉由鼓勵高危險群接受篩檢，降低晚期就醫者的比率，可能是未來進一步提升HIV醫療效果的重要努力方向。在防疫上，早期診斷可以及早給予抗病毒藥物及提供介入衛教如鼓勵保險套的使用等，而顯著的降低傳染給他人的風險。但對感染者本身，早期診斷是否確實能延長壽命目前仍未能定論，因先前研究並未控制前導時間偏誤 (Lead time bias)。 方法：本研究比較早期診斷與晚期診斷感染者（晚期診斷定義為AIDS發病與HIV診斷時間相隔小於一個月）相較於年齡與性別配對的參照族群在生活品質調整後平均餘命 (Quality-adjusted life expectancy, QALE) 的損失，以調整前導時間偏誤 (lead time bias)。本研究以疾病管制署提供之全國HIV/AIDS資料庫分析2005-2014年感染之危險因子為男男間性行為之感染者追縱迄2014年底之實際存活資料，以恆定額外風險模式 (Constant excess hazard model) 外插70年。生活品質測量使用EuroQoL 5 dimensions (EQ-5D) 效用測量問卷來對目前在台大醫院就醫的HIV男男性行為者施測。並配合存活外插方法，來估計不同診斷時機HIV感染危險因子為男男間性行為者的生活品質調整後平均餘命 (Quality-adjusted life expectancy, QALE)差別。 本研究使用的統計軟體為iSQoL (integration of Survival with Quality of Life)。 結果：早期診斷組的感染HIV MSM族群與年齡、性別配對健康參考族群比較損失了6.71±0.06 年的平均餘命，晚期診斷損失了13.76±0.05 年的平均餘命。相較晚期診斷、早期診斷可以減少7.05±0.08年的平均餘命損失。調整生活品質後早期診斷組相較於年齡、性別配對的參考族群損失了5.44±1.42個健康人年，晚期診斷組減少了13.95±1.30個健康人年，相較晚期診斷組、早期診斷可以減少8.51±1.93個健康人年的損失。 結論：在所有病人皆可接受高效抗逆轉錄病毒藥物的治療的情境下，早期HIV診斷可以幫助感染HIV的MSM增加8.51個健康人年。 中文關鍵詞：後天免疫缺乏症候群 ; 生活品質調整後平均餘命 ; 男男間性行為者 ; 人類免疫缺乏病毒 ; 健康效用值 ; 早期診斷 ; 前導時間偏誤 ; 存活外差 ; 生活品質調整健康人年 ; 篩檢