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顯影劑暴露後發生急性及慢性透析之風險：系統性文獻回顧與統合分析和唯病例法研究

背景 末期腎臟病透析被認為是一項重大的公共衛生議題，顯影劑暴露後透析的風險尚不明確，本研究目標是透過統合分析的系統性回顧來評估顯影劑腎病變發生及透析的發生風險。具有慢性腎臟病及充血性心衰竭可能是顯影劑導致急性腎損傷的危險因子，本研究希望釐清高風險族群具慢性腎臟病及鬱血性心衰竭患者，在顯影劑暴露或冠狀動脈心導管介入後導致透析的風險。 方法 我們在PubMed、Medline、Embase 和 Cochrane Library電子數據庫檢索關鍵字，以確立相關研究，本研究調查了包括血管攝影後顯影劑腎病變及導致透析治療的發生率。經由完整的文獻回顧及數據萃取，接著使用隨機效應模型計算出顯影劑腎病變及血管造影後透析的總發生率，並使用次群組分析和統合迴歸分析以評估研究間發生率的異質性。同時，我們使用健康保險資料庫中的病例交叉研究設計來計算顯影劑後導致急慢性透析的風險，唯病例法研究設計的優點為不隨時間改變的干擾因子會自我校正，因此我們估計的相對風險可以避免干擾因子造成偏差，研究對象為慢性腎臟病及鬱血性心衰竭患者，以患者本身在6個月前的狀態作為對照，我們估計的暴露區間長度分別為ㄧ週和四週，使用條件式羅輯斯回歸模型來估計顯影劑暴露後短期的急性透析及慢性透析的風險。 結果 在2,243篇文章中，123 篇符合我們的納入標準，在篩選後被納入統合分析，血管攝影後顯影劑腎病變及需要透析的發生比率估計值分別為9.06%（95% 信賴區間：8.53%-9.58%；來自 120 項研究）和0.52%（95% 信賴區間：0.37%-0.70%；來自110 項研究）。動脈內注射顯影劑後顯影劑腎病變及需要透析的發生比率分別為9.60%（95% 信賴區間：9.0%-10.2%；來自106項研究）和0.6%（95% 信賴區間：0.40%-0.80%；分別來自 100 項研究），使用統合迴歸分析發現顯影劑暴露與顯影劑腎病變有關。 在病例交叉設計研究中，共有36,709名慢性腎臟病及鬱血性心衰竭患者在顯影劑暴露後接受了急慢性透析治療。進行放射顯影劑暴露後一週透析的勝算比為 4.49（95% 信賴區間：3.99-5.05）。急性(N=23,418) 和慢性透析 (N=13,291) 的勝算比在分別為 5.57 (95% 信賴區: 4.83-6.42) 和 2.37 (95% 信賴區間: 1.90-2.95)。晚期慢性腎臟病患者（N=12,030）接受放射顯影劑後需要透析的勝算比為 3.25（95% 信賴區: 2.53-4.19）；早期慢性腎臟病患者（N=24,679）接受放射顯影劑後需要透析的勝算比則為 4.85（95% 信賴區間: 4.24-5.54）。慢性腎臟病及充血性心衰竭患者冠狀動脈心導管介入術後需要透析的勝算比為 3.75 (95% 信賴區間: 2.57-5.48)。 結論 可藉此研究結果與接受需要顯影劑的診斷或冠狀動脈心導管介入術的患者說明顯影劑腎病變發生風險及可能導致透析的潛在風險。當充分考慮研究偏差後，患者進行急性或慢性透析的臨床風險顯著高，因此，我們需要針對高風險族群慢性腎臟病及充血性心衰竭患者在進行放射顯影劑暴露後避免透析風險的策略。

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派遣協助心肺復甦對到院前心跳驟停的影響

目的: 復甦指南指出對119執勤調度員輔助電話心肺復甦術(DATCPR)的加強指示和測量，可以提高旁觀者復甦急救壓胸的比率，但對存活率的提昇並不理想。本研究旨在調查水平式的電腦輔助派遣調度(CAD)系統中，多年持續執行一套全方位的DATCPR復甦指引，對於旁觀者壓胸率與對到院前心跳驟停患者存活率的影響。 方法: 以都市型緊急醫療之中央化電腦輔助派遣調度(CAD)系統為研究對象，該緊急醫療系統由呼叫到救護車調度的時間通常在60秒內。研究人員進行加強DATCPR 的全方位介入方案內容包括：(1)指南更改，(2)工作人員培訓，(3)CAD人因介面設計，(4)電子化評核，(5)回饋，(6)領導重建。因應此介入方案的實施並持續運行，我們設計進行三階段的提昇，第一階段針對執勤調度員，第二階段針對護理師調度員，第三階段實施品改作業。經由全社區的到院前心跳驟停登錄電子資料收集， 利用迴歸分析進行評估，將各個階段介入後的旁觀者壓胸率與患者存活率，與介入前一年同期的資料進行比較。 結果：在第 1 階段，介入側重於執勤調度員，心臟驟停辨識率由59.1%顯著上升至68.9% (p=0.01)，旁觀者心肺復甦壓胸率由18.5%顯著上升至30.4% (p<0.01)。心臟驟停辨識時間相似(44.5 vs. 49.8 s，p=0.24），調度員接到報案電話至壓胸指導時間顯著增加 (96.8 vs. 120.3 s，p=0.01），調度員接到報案電話至壓胸執行時間呈增加趨勢(160.7 vs. 190.3 s，p=0.09）。 在第2階段，介入側重於護理師調度員。旁觀者壓胸率從20.6%上升到35.0%（p<0.001），到達醫院後ROSC（恢復自發血循）率（10.4% vs. 6.6%，p = 0.037）與良好神經學回復率（CPC 1或2）（5.5% vs. 2.6%，p = 0.029）均顯著更高。在校正調整了驟停目擊情形、可去顫心律、年齡、性別和院前時間間隔等影響因子後，介入後良好神經學回復率仍然顯著提升。校正後比值比[(aOR)：2.1, 95%可信區間 (CI)：1.1-4.4]。 在第3階段，經過三年的持續介入，旁觀者壓胸率從23.5%上升到50.4%，約達兩倍增加(p<0.001)。到院後ROSC率顯著較高(6.2% vs. 8.7%，p=0.035)。持續ROSC（ROSC持續2小時）（22.3% vs. 26.8%，p=0.018），出院存活率（5.7% vs. 10.6%，p<0.001），以及良好神經學回復率（2.1% vs. 6.7%，p<0.001）在DATCPR三年三階段持續介入後，均有顯著提升。 經校正調整驟停目擊情形、可去顫心律、年齡、性別、院前時間間隔、有否氣管插管、有否靜脈注射腎上腺素、體外心肺復甦術干預和目標低體溫管理治療後，良好神經學回復率仍呈現顯著提升成效（aOR：2.1，95% CI=1.2 - 3.8，p=0.015）。 結論：本研究在大都市水平式調度的緊急醫療系統中，對於OHCAc患者，開發並展示調度員輔助心肺復甦術的多年期持續多維捆束性介入的成功實施。初期顯示出提高接線調度員對心臟驟停辨識率可提高旁觀者壓胸率。中期顯示多維捆束性DATCPR針對護理師調度員壓胸指導改善持續實施，與OHCA患者 旁觀者壓胸率和良好神經學回復率的顯著提升有關。多維捆束性DATCPR的長期實施與品管，則顯著提升OHCA患者旁觀者壓胸率、患者出院存活率和良好神經學回復率。鑑此，DATCPR應持續加強和推廣。

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使用孟德爾隨機化試驗針對歐洲英國族群與漢族，探索去脂肪體重與全身脂肪重量對乳癌的因果關係

背景： 乳癌為女性發生率首位的癌症，其中之一的主要風險因子為肥胖，肥胖的測量指標眾多，然而在孟德爾隨機化試驗（Mendelian randomization, MR）的文獻回顧中，不同的肥胖指標對乳癌風險皆為保護因子或是不顯著，與臨床上肥胖作為乳癌的風險因子情況並不吻合。 為了探討肥胖指標對乳癌為保護因果關係的原因，我們將體重指標進行拆解，分別針對脂肪重量與去脂肪重量進行因果推論，透過拆解指標的方式來了解究竟是脂肪重量還是肌肉重量對乳癌風險有保護作用。我們希望確認肥胖與乳癌發生之間的因果關係，了解兩者之相關性不僅有助於提早找出罹患乳癌的高風險個案。在臨床意義上，更可以透過介入手段增加個體的去脂肪體重，進而作為預防措施。在本研究中，我們將使用孟德爾隨機化試驗，釐清兩者之間的因果關係。 方法： 本研究使用英國生物資料庫的女性乳癌患者資料，進行單樣本孟德爾隨機化試驗，分別篩選出164與98個變異位點作為去脂肪體重（Free fat mass, FFM）與全身肪體重（Body fat mass, BFM）的工具變數（Instrumental variables, IV），使用二階段迴歸、逆方差加權之估計方法衡量兩者間的因果關係，並額外利用加權中位數方法、MR-Egger迴歸進行穩健的因果推斷。在敏感性研究中，藉由將乳癌設定為曝露變項，去脂肪體重作為結果變項，探索兩個變數間是否存在雙向的因果關係。 在外部驗證中，我們使用從英國生物資料庫中所篩選的164個變異位點，針對去脂肪體重進行雙樣本孟德爾隨機化試驗：首先使用乳腺癌協會聯盟（Breast Cancer Association Consortium, BCAC）的匯總性全基因組關聯分析（Genome-wide association study, GWAS）資料進行驗證；接下來，使用臺灣生物資料庫的資料進行雙樣本孟德爾隨機化試驗，試圖在漢族人群中重現同樣的去脂肪體重與乳癌的因果關係。 結果： 其結果顯示（β ̂_2SLS= -0.012, OR_2SLS=0.988, P_2SLS =0.283；β ̂_IVW= -0.024, OR_IVW=0.976, P_IVW =0.012），去脂肪體重與乳癌存在負向因果關係，然而在不同統計方法上的統計效力並不穩定。在敏感性研究中（β ̂_2SLS= 0.352, OR_2SLS=1.422, P_2SLS =0.296；β ̂_IVW= 0.062, OR_IVW=1.064, P_IVW =0.175）驗證了僅有去脂肪體重增加會降低乳癌風險的因果關係，反向因果關係不存在，罹患乳癌不會影響去脂肪體重的增加或減少。 根據乳腺癌協會聯盟的外部驗證結果（β ̂_IVW= 0.002, OR_IVW=1.002, P_IVW =0.733），與臺灣生物資料庫的外部驗證結果（β ̂_IVW= -0.056, OR_IVW=0.946, P_IVW =0.448），去脂肪體重的雙樣本孟德爾隨機化試驗，並不顯著，我們認為可能由於不同資料庫間的人種差異與篩選差異所導致。 結論： 本研究使用英國生物資料庫進行的單樣本孟德爾隨機化試驗，確認了去脂肪體重為乳癌風險的保護因子，兩者存在負向的因果關係，並且不存在反向因果關係。而全身脂肪體重與乳癌風險間，則不存在任何統計顯著的因果關係。 我們針對肥胖對於乳癌，在孟德爾隨機化試驗中不尋常的保護作用，提出了可能的解釋，利用將體重拆分成去脂肪體重與全身脂肪體重，分別進行單樣本孟德爾隨機化試驗與雙樣本隨機化試驗，我們可以更清楚的了解到，究竟是脂肪重量的增加，亦或是肌肉重量的增加，導致了乳癌風險的下降。並得出了是肌肉重量（去脂肪體重）的增加降低了乳癌風險的可能。 雖然該結果於台灣族群中不具備外推性，但可能是由於乳癌在不同種族間的機轉差異導致，在未來研究中，可能需要使用漢族的去脂肪體重資料篩選出工具變數，進一步考慮乳癌族群差異造成的影響。 在本研究中，去脂肪體重作為能夠將低乳癌風險發生的保護因子，與停經後的體內激素水平息息相關，台灣女性的平均更年期為48-52歲，與台灣乳癌發生率高峰45-69歲有著很高的重合時段。站在疾病預防的角度上，應當注意女性在更年期後運動習慣是否發生改變，以及其肌肉流失的狀態，因為兩者皆有可能造成乳癌風險的增加。建議鼓勵停經期後女性進行適當的運動作為介入手段，維持體內激素水平，以降低罹患乳癌的風險。

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高雄市結核病近期傳播之空間分布特性與預測模型建立：一項結合流行病學與基因資訊的研究

背景 結核病的近期傳播是導致新發結核病個案產生的一項重要原因。在中高結核病負擔的地區，結核病傳播的機制仍未明朗。過往研究因多缺乏全基因定序的資訊，較難準確定義結核病的近期傳播事件。同時空間相關的因子雖然被證實與傳播相關，然而只有少數研究將其與基因資訊結合進行分析。本研究結合了空間、流行病學與全基因定序的資料，期能達到三項目標：（一）探討高雄市結核病近期傳播的空間分布特性（二）找出與近期傳播相關的危險因子（三）建立與驗證結核病近期傳播之預測模型。 方法 研究對象為高雄市2019年1月至2021年7月間結核病菌株培養陽性的個案。近期傳播的判定是透過檢體的全基因定序資訊，以基因距離小於5個單核苷酸多態性（Single-Nucleotide Polymorphism, SNP）定義結核病個案是否為近期傳播事件。分析方法分為三個部分：（一）空間分析中我們先透過曼特爾檢定（Mantel test）分析兩兩個案之間空間距離與基因相似性的相關性，接著採用了全局莫蘭指數（Global Moran’s I index）評估近期傳播是否有空間上的自相關，並利用局部莫蘭指數（Local Moran’s I index）找出近期傳播的空間熱區，最後再透過空間風險函數建立近期傳播的風險地圖。（二）為找出與傳播相關的危險因子，我們先以單變項分析初步探討各項因子與近期傳播的相關性，接著使用多變量羅吉斯回歸模型校正潛在的干擾因子並估計各危險因子對近期傳播的勝算比（odd ratios）與95%信賴區間，再透過赤池資訊準則（Akaike information criterion, AIC）與調整後R平方（Adjusted Mcfadden’s r squared）評估模型的配適程度。（三）預測模型透過多變量羅吉斯迴歸建立，預測因子包括過去研究所證實或本研究所發現的流行病學與空間危險因子，並根據赤池資訊準則以逐步向後消去法選出最配適的模型。模型的表現透過曲線下面積與校正檢定（Hosmer-Lemeshow test）進行評估，並以拔靴法（bootstrap validation）與時間切割驗證法（time-split validation）進行驗證。 結果 2019年1月至2021年7月間，高雄市共有2161名結核病個案具有完整的空間與基因資訊而納入進行空間分析，其中1323名個案具有完整的流行病學資訊，分別為230（17%）名近期傳播個案與1093（83%）名非近期傳播個案。空間分析結果發現到L2世系的結核病菌株其空間距離與基因相似性有顯著的正相關（Mantel statistic r: 0.11, Significance<0.01），莫蘭指數則顯示高雄市結核病近期傳播有顯著的空間自相關（Moran’s I statistic: 0.063, P <0.01），同時風險地圖顯示高雄市的東北部地區發生近期傳播的風險較高。羅吉斯迴歸分析發現到部分流行病學與空間特性與結核病的近期傳播相關，其分別為：年齡小於25歲以下的人相較年齡大於65以上的人勝算比值為4.79（95%信賴區間，2.17-10.68）、有社會救助的需求相較於沒有的人勝算比值為2.34（95%信賴區間，1.06 -5.14）、痰液吐片陽性相較於陰性的人勝算比值為1.49（95%信賴區間，1.07 -2.05）、500公尺內有其他痰液吐片陽性的結核病個案相較沒有的人勝算比為1.62（95%信賴區間，1.09 -2.43）。此外，回歸模型的配適度則以結合空間與流行病學因子的配適程度最好。預測模型的表現方面，根據所有研究樣本建立的模型其曲線下面積達到0.744，校正檢定結果顯示模型預測值與真實值並無顯著差異（P=0.42）。而時間切割驗證的模型預測曲線下面積為0.626，校正檢定結果則顯示預測值與實際值有顯著差異（P<0.01）。 結論 本研究針對高雄市結核病的近期傳播進行了完整的探討，證實高雄市結核病的近期傳播具有空間上的相關性並且有近期傳播熱區與高風險地區的存在，個案間空間上的相似性是了解結核病傳播動態的重要因素。另一方面，較輕的年齡、社會救助的需求、未婚的狀態等流行病學特性對於結核病的近期傳播具有顯著的影響。此研究探討了空間的資訊對結核病分析的重要性，空間、流行病學與基因資訊的結合將可使研究者們全面性地了解疾病的傳播動態。

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探討憂鬱症治療療效變異:憂鬱症治療療效預測之臨床特性、腦波及遺傳特徵研究

憂鬱症是一常見且嚴重的精神疾病，其特性反覆發作容易形成慢性化，影響病人甚鉅，也是所有疾病造成失能負擔排行第二名的疾病，是相當重要的公衛議題。藥物一直在發展進步，然而研究顯示有接受治療的病人當中，超過一半無法達到症狀緩解，持續受到疾病的影響，有許多人進展成難治型憂鬱症。在臨床上患者的治療反應存在相當大的變異性，因此值得探討其背後原因。可能原因之一是憂鬱症群體的異質性，醫師透過診斷症狀學，評估眾多憂鬱症狀來診斷患者，囊括了許多不同特性的患者，患者基因特性也可能有很大的差別。另一方面憂鬱症患者常併有其他精神科診斷或是內外科的共病，也使得病情複雜化影響治療效果。探討這些遺傳特性、臨床共病對於療效的變異有助於了解疾病潛在機轉。探討療效預測因子，找出重要的生物標記，將可協助診斷與制定相關的治療計畫。遺傳訊息屬於靜態資訊，進一步尋找療效的動態預測因子對於臨床治療的指引是很重要的。近年來針對憂鬱症研究，許多學者將心力投注於非侵入性、經濟效應性高的腦部檢查，如腦電波。過往一些小型研究利用腦波功率譜發現具有潛力可以用來預測療效的指標，然而結果重現性並不高。近期許多研究將焦點轉至腦部功能性連結與憂鬱症的關聯性。綜合上述，本研究有幾個研究目標:(1)研究漢氏憂鬱量表分數，執行因素分析探討憂鬱個案分類，降低異質性；(2a)研究憂鬱症治療效果相關基因位點；(2b) 研究憂鬱症藥物治療副作用相關基因位點；(3)利用多基因風險評分探討帶有憂鬱症疾病位點與療效之關聯性；(4)研究難治型憂鬱症臨床早期特性及終身特性；(5)研究共病於難治型憂鬱症風險之影響性；(6)探討腦波功能性連結在健康對照組與憂鬱患者的差異性；(7)探討功能性連結訊號與療效關聯性。本研究期望能了解憂鬱症疾患的異質性，探討治療變異原因，以推論生物機制，結合動態、靜態預測因子，甚至將具有潛力的指標結合，以協助未來在重鬱症診斷、與預估療效的參考。本論文包含三種研究設計:(1)基因研究; (2)世代追蹤研究; (3)臨床腦波觀察性研究。研究最後發現憂鬱症狀分數可以降維區分為五個因子，在五個因子中也發現許多與療效相關的基因位點。多基因風險評分發現五個因子中somatic anxiety有著最顯著的關係。本研究也報告許多抗憂鬱劑副作用相關位點。憂鬱症療效基因進一步的路徑分析發現，與免疫、神經功能相關。世代研究發現難治型憂鬱症，在憂鬱患者占35%。我們發現了許多早期及終生的風險因子，例如初期使用較高的鎮靜安眠藥劑量或是女性有較高的風險變成難治型憂鬱症。患者有較多的精神科共病也有加成風險，接近七成未來變成難治型憂鬱症，值得早期注意。腦波研究則發現患者初期的功能性連結較健康對照組差，在治療一週之後有所提升並且接近健康對照組的表現。而對於治療有反應的患者比起無反應組，在高頻的腦波頻帶顯示有較好的功能性連結訊號，且此現象沒有隨著治療而改變。隨著治療而改變的訊號主要出現在低頻的訊號。患者功能性連結的改善(betweenness centrality)與患者症狀學改善在部分結果呈現正相關，其結果對於未來預測患者療效提供更進一步的研究指引。

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利用插補單核苷酸多態性探討台灣布魯蓋達氏症候群患者的全基因組關聯研究

研究背景: 布魯蓋達氏症候群(Brugada syndrome, BrS)是一種心臟沒有結構上異常，卻突發性猝死的遺傳性心臟病，通常在半夜休息睡覺時發作，因此布魯蓋達氏症候群也被稱為突發不明性夜間猝死症候群。迄今已有多個與布魯蓋達氏症候群相關的基因被發現，但只能解釋30-35%的病患，其中SCN5A是最常被提及的致病基因，然在白人患者中，僅20-25%的患者具有此突變，而台灣患者具有此突變的比例更是不到10%，這說明不同種族的致病基因存在一定差異。本論文的研究目標是在台灣布魯蓋達氏症候群患者中，找到可以診斷疾病的致病基因，並比較白種人與台灣族群的致病基因差異。此外，布魯蓋達氏症候群的症狀，也可以分為較嚴重的猝死和較輕微的胸口不適，因此另一個目標為找到可以預測疾病嚴重程度的基因。 材料與方法: 資料來源為台大醫院的313位布魯蓋達氏症候群患者的單核苷酸多態性資料(Single nucleotide polymorphisms, SNP)，檢驗位點的晶片為Axiom Genome-Wide TWB 2.0 array與Axiom Genome-Wide TPM array，並以台灣人體生物資料庫(Taiwan Biobank)作為對照組，透過全基因組關聯研究(Genome-wide association study, GWAS) 探討兩組之間的基因變異。除了透過晶片上檢驗的數十萬個變異位點，我們使用IMPUTE2演算法來進行基因型插補，以將研究的變異位點擴增至全基因組，期望找到更多與布魯蓋達氏症候群關聯的基因。在實務應用上，我們嘗試建立多基因風險評分模型(Polygenic risk score, PRS)，幫助我們達到評估個體罹病風險的目的。 結果: 使用原始資料分析致病基因時，有50個變異位點達到邦佛洛尼校正法的顯著水準(P值<1.14e-07)；而在插補資料的分析中，有910個變異位點達到邦佛洛尼校正法的顯著水準(P值<1.36e-08)。將結果整合後，一共有185個彼此之間不存在連鎖不平衡的顯著變異位點，其中7個變異位點在已有的文獻中，證明了他們與心電圖、血液相關測量值的關聯。在多基因風險評分方面，設定P值閾值為4.04e-06，使用100個變異位點來計算罹病的風險分數，其解釋力可達到0.707。在原始資料的預後基因分析中，有2個變異位點達到顯著水準(P值<1e-05)；而使用插補資料分析時，有28個變異位點達到顯著水準(P值<1e-05)。整合分析結果後，有2個不存在連鎖不平衡的顯著變異位點，目前尚未有文獻說明他們與布魯蓋達氏症候群相關的性狀有關聯。在多基因風險評分方面，設定P值閾值為2e-04，使用50個變異位點來計算患者預後的風險分數，其解釋力僅0.022。 結論: 本論文所建立的多基因風險評分模型，在罹患疾病的預測中，具有70%以上的解釋力，因此透過基因檢測，可以幫助醫生更早地判斷個體風險，提供進一步的干預措施，例如:給予患者生活方式建議、提高家屬警覺，透過了解遺傳風險，做為決定治療方式的參考。

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應用動態貝氏網絡結合馬可夫決策模型於COVID-19防疫造成台灣大腸癌篩檢延遲

前言 隨著2020年3月爆發的COVID-19全球大流行，如族群大腸癌篩檢一般的公共衛生疾病防治計畫在全球各國皆受到疫情影響而有所延滯。先前的研究顯示，由篩檢服務以及後續治療之延滯將造成大腸癌個案期別惡化以及死亡增加。然而目前仍鮮有研究著墨於此篩檢延滯造成衝擊的應對策略。本研究因此提出疫情對於篩檢及醫療照護衝擊的創新解決策略評估架構與方法。 研究目標 本研究首先發展架構於篩檢過程與大腸癌疾病進展之動態貝氏網絡(dynamic Bayesian Network，DBN)並運用於評估篩檢對於病灶之偵測與可達成之效益。本研究進一步運用所建構之貝氏動態網絡結合馬可夫決策樹提出對於COVID-19疫情期間所造成的篩檢與治療延滯的最佳優先化介入策略對於挽救此延滯之衝擊的效益。 研究方法 本研究之設計架構於貝氏動態網絡為基礎的馬可夫決策樹評估模型。運用貝氏有向圖形(Directed Acyclic Graphic，DAG)模型與D-鑑別(D-separation)節點指向原則以建構篩檢以及大腸鏡確診過程與包含無法直接觀察之正常無大腸腫瘤狀態、大腸腺腫、臨床症前病灶大腸癌之潛藏馬可夫疾病自然進展與可直接觀察之臨床期大腸癌疾病自然進程和與此自然病史相關聯之生物標記與期別分類之精簡連結，並且據以建立涵蓋篩檢過程與大腸癌疾病自然進展之動態貝氏網絡。在所建立之動態貝氏網絡基礎上，本研究首先運用馬可夫決策樹模型評估一年一次、兩年一次，以及三年一次之篩檢間隔延遲對於大腸腺腫、大腸癌篩檢間隔個案與大腸癌死亡之影響。本研究進一步在兩年一次糞便潛血檢查篩檢策略之情境下提出以改變免疫法糞便潛血濃度切點之優先介入挽救策略在面對COVID-19疫情造成篩檢延滯時得以挽救滅少的大腸腺腫、超額篩檢間隔個案與大腸癌死亡。 實證資料 本研究運用包含一百萬50-74歲台灣族群免疫法糞便潛血檢查大腸癌篩檢長期追蹤實證資料於訓練動態貝氏網絡架構之馬可夫決策樹模型參數。此台灣族群實證資料之訊息包含篩檢年齡、糞便免疫潛血檢測結果、是否接受大腸鏡轉介確診、是否罹患大腸癌以及其大腸癌偵測模式(包含盛行篩檢偵測個案、後續篩檢偵測個案、篩檢間隔個案、拒絕篩檢個案)、大腸癌期別，追蹤時間，以及是否死於大腸癌。 結果 基於動態貝氏網絡學習建立之大腸癌疾病自然進展參數結合台灣100萬篩檢族群篩檢情境之馬可夫決策樹模型於80%篩檢參與率之評估結果顯示，在延遲篩檢1年情境下，對於每年一次的篩檢策略將造成減少大腸腺腫之偵測1187例、增加篩檢間隔大腸癌488例、增加大腸癌死亡429例。此衝擊對於三年一次之篩檢策略分別為1579(減少大腸腺腫之偵測), 1292(增加篩檢間隔大腸癌), 以及531(增加大腸癌死亡)。對於現行台灣兩年一次的篩檢策略，延遲篩檢6個月即造成減少大腸腺腫之偵測717例、增加篩檢間隔大腸癌481例、增加大腸癌死亡243例，此衝擊在延遲篩檢1年分別為1435例(減少大腸腺腫偵測), 962例(增加篩檢間隔大腸癌),與485例(增加大腸癌死亡)。當篩檢延遲達1.5年，則此衝擊分別增加達1584例(減少大腸腺腫偵測), 978例(增加篩檢間隔大腸癌),以及609例(增加大腸癌死亡)。 運用切點改變挽救措施，在提高免疫法糞便潛血檢測數值為150ng/ml下，對於篩檢延遲造成無法偵側腺腫個案將可減少90%，若切點提高為450 ng/mL，則可減少49%。提高切點值對於篩檢延遲造成的額外篩檢間隔個案將可分別減少91%(150ng/ml)與57% (450ng/ml)。提高切點值對於篩檢延遲造成的大腸癌死亡亦可分別減少88% (150ng/ml)與43% (450ng/ml)。 結論 本研究發展動態貝氏網絡馬可夫決策樹模型並且運用於評估由COVID-19疫情造成常規篩檢延遲對長期效益影響以及是否可藉由改變免疫法糞便潛血檢測陽性切點之優先介入策略挽救篩檢延遲之衝擊。在此評估架構下本研究運用台灣大腸癌族群篩檢實證資料進行實證評估以提出篩檢延遲之介入策略。

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台灣民眾飲酒行為與健康相關生活品質之關係上的性別差異

背景與目的 頻繁的飲酒行為與較差的健康相關生活品質存在著一定的關聯性，更有研究指出在此關係當中可能存有性別差異。由於女性的性別角色、飲酒規範的轉變，近年來工業化國家的飲酒盛行率之性別差異隨著時間逐漸縮小。然而，在過去飲酒盛行率相對較低的地區，尤其是亞洲國家，飲酒行為與生活品質之間的關係是否發生了變化仍較未知。因此，本研究的目的便是希望利用近年台灣的全國調查資料，檢視不同的飲酒行為與健康相關生活品質的關係，以及是否存在性別差異。 方法 本研究樣本為 2018 年全國物質使用調查中的 15,028 位 18-64 歲成年受訪者，所有受訪者皆完成了自我填答式問卷，內容包含了受訪者的基本社會人口學特徵、合法及非法的物質使用情形、生活品質以及憂鬱情形。本研究根據調查中的一系列飲酒相關問題，以及酒精使用疾患確認檢測 (Alcohol Use Disorder Identification Test, AUDIT) 之分數來進行不同飲酒行為的劃分。受試者被區分為：從未飲酒者、戒酒者、低風險飲酒者及有害飲酒者等四個組別。受試者之自陳健康相關生活品質則是利用 EuroQoL-5D (EQ-5D) 量表來進行量測。本研究使用受訪者報告受損生活品質 (impaired HRQoL) 的勝算比，以及 EQ-VAS 的平均分數，來評估各個飲酒行為在 EQ-5D 中不同面向以及整體生活品質的差異，並且同時檢視在相同飲酒行為間是否存在性別差異。另外也利用了多元羅吉斯迴歸分析檢定性別與飲酒行為之交互作用項，探討交互作用是否僅存在於 EQ-5D 的特定面向中。 結果 疼痛/不舒服以及焦慮/憂鬱為造成受訪者生活品質下降最常見的原因，約有15-25%的受訪者回報了其有相關問題，而無論目前是否具有飲酒習慣，具有飲酒經驗的受訪者與從未飲酒者相比，皆有較高的勝算會有疼痛/不舒服與焦慮/憂鬱的問題。就整體的生活品質而言，無論在男性還是女性當中，有害飲酒者的平均 EQ-VAS 分數 (男性平均 85.65 分；女性平均 82.73 分) 皆顯著低於從未飲酒者 (男性平均 88.59 分；女性平均 88.69 分) 和低風險飲酒者 (男性平均 88.62 分；女性平均 88.40 分)。檢定性別與飲酒行為的交互作用項，結果僅在焦慮/憂鬱的面向中發現，各個飲酒行為間存在著顯著不同的性別差異。隨著飲酒問題嚴重程度上升，差異也逐漸加大，以有害飲酒者組別的性別差異最為顯著，女性焦慮/憂鬱的盛行率約為男性的 2 倍。整體生活品質之性別差異則僅存在於有害飲酒者組別，女性的平均 EQ-VAS 分數顯著低於男性 2.92 分。 結論 目前不同飲酒行為與健康相關生活品質的關係顯示，相比於未飲酒者及低風險飲酒者，有害飲酒者的生活品質顯著較差，然而在其他組別間則皆無顯著差異。性別差異僅存在於有害飲酒者組別，其中，該組別男女的焦慮/憂鬱盛行率之差異也顯著高於其他飲酒行為者。