國立臺灣大學健康政策與管理研究所學位論文
國立臺灣大學,正常發行
選擇卷期
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背景：台大金山分院在台大醫院體系內的定位，是社區型的地區醫院。本研究欲從社區醫院的角度出發，探討並比較人口日益老化之現況之下，社區醫院從醫療服務到長期照顧，歷經的轉變過程，與未來的發展方向。 目的：瞭解社區醫院參與社區居家及長照計畫的背景與原因，並描繪社區醫院在社區居家及長照計畫的內容與社區整合。 方法：本研究採用個案研究法，預計以現有政府統計資料、醫院營運資料、佐以醫院員工之訪談口述補充，分析台大金山分院嘗試的創新照護模式，及因應人口老化與政府醫療及社福政策，醫療服務之策略與經營策略的調整。 結果：以地理交通、就醫族群結構、目前全民健保支付方式綜合評估，台大金山分院雖然以成為社區型地區醫院為重點發展項目，但至民國108年止，每年仰賴政府及台大總院的補助下仍持續赤字。金山分院以社區醫院之樞紐地位，本著先前因應地方特性所發展的社區安寧、全院志工模式為基礎，在居家醫療及長期照顧政策轉變時期，發揮整合能力，在北海岸地區推動「北海英雄計畫」，聯合區內服務單位發展從預防失能開始的長照創新模式，提供了北海岸偏區高品質的完善照護環境。 結論：社區醫療、居家照護、長期照顧皆非社區醫院獨立可完成的工作，需要許多政府及民間資源投入，鼓勵創新模式之發展，尋求醫院永續經營，也期待交通與網路通訊基礎建設的布建，將科技導入偏鄉，加強醫療及照護資源之可近性，提升健康照護品質。
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研究目的：臺灣已於民國107年3月進入高齡社會，老年人健康與照護是重要議題，尤其是會導致老年人依賴的失能，更加值得注意。在2016年，臺灣十大失能調整生命年（DALY）的前十大原因中，糖尿病(DM)（排名第一）和慢性腎臟病(CKD)（排名第十）造成的DALY是少數幾個高於全球均值的疾病。因為DM後期也會進入CKD狀態，CKD可謂是兩者共同最終途徑，臺灣需要特別關注CKD造成的失能。衰弱是失能的前期，仍具可逆性，是防止失能的關鍵時期。傳統衰弱定義主要侷限於身體功能面向，不過衰弱的概念持續進展，全面的衰弱應涵蓋更多面向，包括心理和社會面向的衰弱。心理面向的衰弱目前以較多證據的認知性衰弱(CF)代表，輕度認知障礙為衰弱指標；社會性衰弱(SF)則以缺乏資源滿足個人社會需求的概念來陳述。根據以往的研究，在CKD族群，身體性衰弱(PF)與腎絲球過濾率呈負相關，但與CF和SF之間的關係尚不清楚。本研究針對一個CKD/HD/PD世代進行PF、CF和SF的調查，並闡述三種衰弱及其危險因子和預後指標的關係，期望藉此找出可介入的危險因子，並了解三種衰弱對預後的衝擊，提供台灣因應CKD造成失能重大危害的最佳應對之道。 研究方法：本研究為前瞻性多中心調查研究，納入符合收案標準的CKD/HD/PD病人進行研究。PF以SOF測量，SOF量表總共有3個項目，每個項目計1分：0分是健壯，1分是衰弱前期，等於或超過2分是衰弱。CF以MoCA測量，MoCA量表：MoCA >= 24為正常，MoCA <= 23為MCI，但排除MoCA <=19因為恐有嚴重認知障礙已造成失能了。SF以Makizako量表測量，Makizako量表共有5個項目，每個項目計1分：0分是健壯，1分是衰弱前期，等於或超過2分是衰弱。失能狀況以ADL和IADL來共同來評估。一般健康識能由基本，溝通和批評識能組成。腎臟病健康識能包括腎臟基本知識、CKD預防、日常腎臟健康和促進、CKD飲食和藥物使用。同時也收集受試者的基本資料及相關檢驗報告共同分析。本研究提出以結合PF、CF及SF為整體的全面性衰弱模型架構來評估衰弱，並針對三種衰弱與其危險因子，以及三種衰弱與預後指標，分別進行分析比較，同時採用結構方程式來檢驗整體模型配適情形，以p < 0.05為顯著性標準。 研究結果：本研究共收案337位CKD病人，233位PD病人，154位HD病人。在CKD族群，PF方面，64.26％為健壯，26.13％為衰弱前期，9.61％為衰弱。CF方面，68.46％為正常，31.5％為衰弱。SF方面，45.21％為健壯，31.14％為衰弱前期，23.65％為衰弱。傳統身體性衰弱評估非衰弱的病人實際上仍有超過3成尚有CF或SF。衰弱相較於健壯者導致失能的風險：PF（OR = 14.14，p<0.05），CF（OR = 13.38，p<0.05）和SF（OR = 9.57，p<0.05）。三種衰弱和年齡、性別、運動，共病、單身、獨居及腎臟病健康識能等危險因子各有不同顯著相關。調整上述因子後，仍與年齡、運動、共病、單身及腎臟病健康識能顯著相關。PF與eGFR呈負相關（p <0.05），CF與eGFR呈微弱負相關（p < 0.1），SF則與eGFR無關。三種衰弱皆和營養相關指標，包括白蛋白、血紅素、血脂肪等有不同程度負相關。三種衰弱都和失能顯著相關，也和門急住診利用增加相關。HD和PD族群也和CKD族群有相近的結果，他們的危險因子相關性較CKD族群少，但失能和醫療利用增加亦皆達顯著相關，HD和PD都有更顯著的社會性衰弱。用結構方程式檢驗全面性衰弱理論架構顯示尚可接受模型配置，腎臟功能與三種衰弱皆達顯著負相關，而三種衰弱也顯著相關於失能。 研究討論：在CKD族群PF的盛行率為9.61％，高於普通人群（5%）約一倍；CF的盛行率（31.5％）也遠高於一般人群（18％）。SF的盛行率亦高達23.65％，CKD病人整體衰弱的情形非常驚人，傳統身體性衰弱評估也大大低估病人的實際衰弱狀況。三種衰弱和年齡均呈負相關，遺傳因子、抽菸、喝酒及檳榔與三種衰弱皆未相關，推測這些因子影響生命早期，對老年的影響式微。運動可減少PF，甚至也可以降低SF及CF，更廣泛的運動概念的介入是可採行策略。共病理論上會增加衰弱風險，本研究病人三高控制良好，所以衰弱風險增加並不顯著，有效的慢性共病控制應也是防治衰弱的重要策略。單身、獨居、貧窮等社會環境因子也會增加衰弱，尤其是SF。在PD族群獨居者有顯著較高SF，HD族群貧窮且獨居者有更高的SF，獨居透析病人的社會資源缺乏與支持不足要更加重視，應避免上述族群與社會互動減少，造成與社會隔絕導致衰弱。營養狀態也與三種衰弱負相關，不只是白蛋白，血紅素也是重要指標，營養狀態不良的病人須注意是否有衰弱，若有衰弱應盡速矯正營養不足情形。腎臟病健康識能和三種衰弱皆有顯著相關，政策面積極推動慢性疾病健康照護，經由衛教提升病人慢性病相關知識，增進自我健康照護，有助於對抗衰弱。三種衰弱皆顯著相關於ADL/IADL，及其組成的失能，從勝算比看對失能的衝擊PF大於CF及SF。當資源有限時，可考量針對個人衝擊性較大的衰弱面向介入。衰弱也造成無論門診、急診及住院的次數增加的趨勢，造成較高的醫療耗用。面對人口老化，醫療照護資源有限，控制衰弱以減少醫療耗用，應也是對人口老化所帶來醫療照護的衝擊的重要應對之道。 研究結論：CKD是台灣前十大DALY，所造成的DALY並高出世界均值，對臺灣老年人的失能是一大風險。若一路進展到透析治療，更造成社會全體及個人的重大財務及照護負擔。對臺灣而言，減少CKD造成的DALY十分重大，積極介入衰弱以防止失能是關鍵。應針對CKD族群進行全面性衰弱評估，包括PF、CF及SF，並針對各自不足提供客製化的介入策略。運動及營養是傳統有效策略，仍應持續進行；共病的控制也有助於減少衰弱，慢性腎臟病照護也要持續推廣；獨居及貧窮等環境因子應更加關注，適時的社會資源挹注與支持非常重要；深化腎臟病衛教以提升病人腎臟病相關健康識能，也能對抗衰弱發生。納入更多其他醫事專業人員，更全面涵蓋老年腎臟病人照護需求，協助對抗衰弱，減少失能發生，應可有效降低CKD失能對台灣的危害。
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背景：對於不可根治的晚期癌症而言，抗癌治療因可延長生命，故仍是相當重要的。然而，對於末期、遠端轉移或復發的癌症而言，抗癌治療並不能顯著地延長存活，此時，以提升末期生命品質為目標的安寧療護，便是不可治癒癌症的首要處置選項。研究指出，多數往生者並未接受過相關服務，即便接受安寧療護者，可能在接受安寧療護後數週或甚至數日內死亡，顯示接受的時機過晚。由此可知，終止抗癌治療的決策在臨床實務上是相當困難的，而持續抗癌治療不止影響癌末病人採取積極醫療的態度，亦可能造成個體的壓力及健康體系醫療資源的耗費。 目的：從醫護團隊及病人或家屬觀點，探索癌症病人終止抗癌治療及接受安寧療護的決策。 方法：本研究採用質性方法，從臺灣東部某區域教學醫院之消化道癌症、乳癌、胸腔癌專科醫療團隊的病人與家屬，以及主責醫療團隊成員，採半結構式進行個人深度訪談，並運用NVivo 12.0 Plus質性分析軟體協助處理訪談資料與分析。 結果：本研究共計訪談主責醫療團隊成員11人，病人或家屬7人，病人診斷包括：大腸直腸癌、乳癌及肺癌。終止抗癌治療決策的因素與時機受病人年紀、不同癌別特性影響，「抗癌療效與生理健康狀態」為最主要因素，然而「主觀感受或心理因素」及「家庭社會或經濟支持」皆有相當的影響性。終止抗癌治療的決策過程包括：「主治醫師與病情告知內容與技巧」、「病人自主想法傳達」、「非醫師職類發揮輔助角色」、「尋求共識」，以及醫療端與病家端在面對相關情境各自的「因應作法」。完備的病情告知及團隊完善發揮輔助角色，有助於終止抗癌的決策。安寧療護的介入與接受，前提須醫療與病家皆接受抗癌治療為無效、無意義或死亡之必然性。選擇安寧療護的需求在於症狀處理、促進舒適、心理及靈性支持。早期介入緩和照護，有助於提升晚期癌症病人生活品質，然而現階段在急性病房推展，仍有實行的困境。 結論：本研究初步了解國內晚期癌症病人終止抗癌治療與接受安寧療護的決策，包括病人、家屬與醫療團隊的觀點。研究結果可提供於政策面、實務面推行之參考，並可作為後續研究之基礎依據。
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2018年8月一位瑞典16歲女孩Greta Thunberg發起「氣候罷課(climate strike)」行動。到了2019年，創下史上最大規模的全球罷課紀錄，全世界共有超過100個國家、數十萬學生走上街頭一同響應氣候罷課行動。隨著氣候變遷帶來的影響，有越來越多的年輕人重視環境議題，不只加入保護環境的行列，更積極的站出來帶領大家參與行動。 台灣過去環境運動研究多以成人為主軸，探討未成年人參與環境運動的議題有限。本研究以童年社會學和兒童權利公約為基礎，以「Fridays For Future氣候行動」(簡稱FFF氣候行動)為主題，透過觀察法和深度訪談探討台灣未成年人在FFF氣候行動中的歷程和未成年人響應行動之影響因素，透過「世代」概念探討未成年人在行動中和成人的互動關係，以及所受到的衝擊和困境。本研究於2019年3月到10月間，利用立意取樣搭配滾雪球的方式訪談19位未成年人與7位相關成年人，並對台灣三次氣候行動進行參與式觀察。 本研究發現：(1)全球使用的「氣候罷課(Climate Strike)」一詞在當前社會氛圍還無法被師長接受，因此台灣改以「氣候行動(Climate Action)」。(2)受訪之高中生決定投入FFF氣候行動的原因主要是看到Greta國際上的行動，受訪之國中小生決定投入FFF氣候行動的原因主要是由成人帶領參與。(3)受訪的未成年人在FFF氣候行動中遇到的阻力主要來自學校不支持的態度、升學制度的限制以及未能找到一同行動的夥伴。(4)多數受訪的未成年人表示自身的表意權很少受到重視。 本研究建議國家政策規劃著手傳播氣候變遷和《兒童權利公約》的知識，除了對未成年人的教育外，同時也要提升成人(如教師和家長)等對氣候變遷和兒童權利的認知，檢討反思教育制度的本質對未成年人知識和行動之限制，期盼透過兒童權利的教育改善成年人和未成年人間的不對等權力關係。
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背景：癌症是全球第二大死亡原因，亦是我國十大死因之首；癌症不僅對個人及其家庭造成經濟負擔與身心靈壓力，亦對社會整體造成難以估計的生產力與經濟等損失。為提供國人高水準之癌症照護，行政院衛生署國民健康局自民國97年起，針對每年新診斷癌症個案病例數達五百例以上的醫院，施行癌症診療品質認證作業，希望藉此提升國內整體癌症照護的品質。 目的：探討醫院參與癌症診療品質認證的過程中，對癌症多專科團隊成員產生之影響，經由統整癌症多專科團隊的陳述與建議，以期給予相關單位在日後認證基準項目上的修訂與更新，能更符合實情、更貼近基層人員的意見與情況。 方法：本研究使用個人深度訪談進行資料的蒐集，以半結構式訪談大綱作為指引，受訪者為通過癌症診療品質認證醫院的癌症多專科照護團隊，根據其在團隊中的角色分為團隊負責人與團隊成員，至資料飽和後停止招募受訪者。使用N-Vivo質性分析軟體協助訪談資料的處理與分析。 結果：本研究共計21人參與研究，包含5位團隊負責人、16位團隊成員。研究結果發現，在參與過程中，團隊遇到的內部困難有「成員間溝通問題」與「人力吃緊」，外部困難有「要準備的東西很多」與「評審意見不統一」；而解決的方式，提及次數最多為「多次溝通磨合」與「制訂符合團隊內部的標準流程」。參與認證的正面影響，在團隊層面包含「促成團隊溝通」與「內部的自我審視」，醫院層面則有「提升癌症照護品質」與「癌症治療有依據可循」；在負面影響方面，包含「工作負荷變大」、「壓力很大」與「感到疲憊」。 結論：多數受訪者認為癌症診療品質認證的正面影響多於負面影響。癌症診療品質認證對醫院的癌症照護品質、癌症多專科團隊的整合與溝通、內部流程的改進、個人成長以及醫院知名度等方面皆有正向助益；然而，癌症診療品質認證產生的負面影響包含增加相關人員的工作負荷、感到壓力與倦怠、削減照護病人的時間等。
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目的：本研究使用衛生福利部中央健康保險署之觀點，利用經濟評估方法比較台灣晚期CD20陽性之慢性淋巴球白血病患者接受單株抗體Obinutuzumab併用化學治療藥物Chlorambucil (G-CLB) 治療策略相較於株抗體Rituximab併用化學治療藥物Chlorambucil (R-CLB) 治療策略之成本效用。 方法：由2014至2016年之全民健康保險研究資料庫兩百萬抽樣歸人檔獲得晚期慢性淋巴球白血病患者之真實資料，統計分析後得到病患接受治療之疾病無惡化存活期與疾病惡化存活期之醫療成本，並使用文獻回顧取得疾病無惡化存活期（Progression-Free Survival, PFS）、整體存活期（Overall Survival, OS）、風險比值（Hazard ratio, HR）與各項健康狀態之健康效用值(Utilities)，最後以馬可夫模型模擬20年之慢性淋巴球白血病病患使用新治療策略G-CLB及R-CLB治療藥物組合策略之成本差異後，進行成本效用分析及多維敏感度分析，計算遞增成本效果比值（Incremental Cost-Effectiveness Ratio, ICER）。 結果：晚期CD20陽性之慢性淋巴球白血病患者病患使用G-CLB治療策略相對R-CLB治療策略，LYs增加0.55，QUALYs增加0.36，且遞增成本效果比值(ICER)分別為-231,252.95與-359,036.58，低於成本效用閾值，即代表G-CLB相較於R-CLB為具有優勢之治療模式，且使用G-CLB治療策略可用較低之成本得到較佳之治療效果。