中山醫學大學醫學研究所學位論文
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前言： 大腸直腸惡性腫瘤已經躍升為台灣整體腫瘤發生率第一名。本研究主要比較以腹腔鏡與傳統開腹手術切除乙狀直腸癌之短期預後。 研究設計： 從西元2009年一月到2012年三月底，患有乙狀結腸癌於中山醫學大學附設醫院大腸直腸外科，接受大腸直腸癌切除手術的患者，由同一個團隊手術及照顧，經由病歷記載做回溯性分析。 研究結果： 經篩選後共有90個病例納入分析，其中腹腔鏡大腸直腸切除組有44個病例而傳統開腹手術組有46個病例。一般性的資料，無論是年齡、性別、麻醉分期、腫瘤大小、病理分期等在兩組間均無統計學上的意義。在短期手術相關預後分析，腹腔鏡組術術後合併症的發生明顯腹腔鏡組少於傳統開腹組（3：12，p=0.022）；術中估計出血量（Mean （range）104.6 (25-800)：441.9 (100-1425)，p<0.01），術中輸血的有無（4：14，p=0.017），術後可接受軟質飲食（定義為每天可食用超過1000公克而且沒有嘔吐）的天數（Median 6（range 4-21）：7（range 5-23），p=0.03）、與術後住院天數（Median 10（range 9-36）：12（range 7-32），p<0.01）也都呈現腹腔鏡組較佳的趨勢。但在淋巴廓清的數目上（Median 19（range 9-15）：24（range 5-59），p=0.03）與手術所花費的時間上（281.4±86.9：208.2±51.7，p<0.01）則明顯為傳統開腹手術有較佳的成果。如果將淋巴廓清的數目再細分成大於等於12顆與小於12顆，則兩組的結果則沒有統計學上的意義（p=0.964）。 結論： 腹腔鏡手術與傳統開腹手術對於乙狀結腸癌的治療，其腫瘤相關預後（oncologic outcome）相似；術後併發症與術後住院天數都是明顯腹腔鏡手術組會優於傳統開腹手術。
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乾癬是一種免疫系統所引發的炎症皮膚疾病，表現出角質細胞的不正常增生、分化，和血管新生，麩醯胺酸轉胺酶2在乾癬的生理角色尚未被建立。本研究主題主要證實TG2在乾癬皮膚的表現;若是有相關，則進一步探討TG2是否為乾癬病人的臨床表現影響因素。本研究採回溯性，非盲，非隨機分派的方式，收集37例乾癬病人的皮膚切片，以免疫組織化學染色方法進行TG2染色，並分析臨床表現的相關性。研究結果發現所有37例病理切片皆有染色，其中32例染色強度為強度，5例為低度，22個為早期病灶，15個為晚期病灶，染色的部位全部在上皮層，從基底層以上，染色強度由下而上遞減，但同一個病人的非病灶處的皮膚則只在基底層有染色。患病時間，乾癬次分型，與疾病分期和TG2之表現無相關性。本研究證實TG2參與乾癬的病理過程，但臨床意義尚需進一步確認。
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研究背景： 依據WHO估計全世界C型肝炎(HCV)的盛行率約3%，也就是說約有1億7仟萬的人口曾經感染過，而台灣C型肝炎感染者約有三十萬人。HCV在世界各地的盛行率及基因型分佈會因地理位置不同而有所差異。目前臨床上用來治療C型肝炎的標準用藥主要是每週給予長效型的干擾素Pegylated interferon alfa(Peg-IFN)和雷巴威林(Ribavirin；RBV)的合併療法，治療24~48週，療效方面持續性病毒學反應(Sustained Virologic Response，SVR)可以達到40％~85％。 在治療HCV的過程中，我們除了關心SVR的治癒率外，更需要注意在治療期間藥物所帶來的副作用，因為所產生的副作用會使療程縮短而導致療效降低。臨床上合併療法的治療期間常見的副作用有：血液檢驗數值異常：貧血(Anemia)、嗜中性粒細胞減少症.( Neutropenia)、血小板過低(Thrombocytopenia)；類似流感的症狀(Flu-like syndrome；頭痛、發燒、寒顫、肌肉、關節酸痛以及倦怠…等)、精神症狀（如：容易激怒、注意力難集中、記憶變差、憂鬱）、自體免疫功能失調（如：甲狀腺自體免疫性發炎）。針對導致血液學副作用的危險因子並無明確的指標可以預測病患是否會產生這些副作用。 研究目的： 本研究主要想要暸解治療過程中血液檢驗數值異常型態，進而分析其發生相關因子。另外想要了解在紅血球生成素之使用方式下，對於其因接受合併療法而引起貧血之病患，是否具有維持Ribavirin治療劑量以及提升血色素值之效果。希望藉此瞭解以提升病患用藥安全，並降低醫療資源支出。 研究方法： 以回溯型研究，研究對象為符合『全民健康保險加強慢性C型肝炎治療試辦計畫』條件，接受長效型干擾素及Ribavirin 治療之基因型第一型病患。針對HCV病患以合併療法來治療並評估其療效與血液學副作用。評估能接受完整療程的患者，於治療期間導致不良反應與異常血液檢驗值發生率。主要之研究工具，是藉由病歷回顧，完成相關資料與檢驗數值記錄。 研究結果： 本研究共有收錄114位慢性C型肝炎病毒基因型第一型病患，接受完整Peg-IFN和RBV合併治療。所有病患治療到第12週時，根據定期檢驗血液學資料的結果，在白血球方面，平均下降2594.9±1399.7 cell/L，下降比率平均為44%；在Hb方面，平均為3.6±1.6 g/dl，下降比率平均為24.55%；在Platelet方面，平均下降36.9±47.2K/mm3，下降比率平均為21.88%。WBC、Hb、Platelet三項數值皆有下降，依檢驗數值的變化線來看，三項同時在結束治療後第六個月，回復至未治療前之範圍。治療成效方面，有達到SVR的病患有75位，沒有達到SVR而病毒復發者有39位，治療效果達65.79%。使用紅血球生成素(EPO)時療效評估，三組間在年齡分佈上具有明顯的差異(Group A-62.9±9.3歲、Group B-59.2±8.9歲、Group C-51.9±10.5歲，P＜0.001)。血色素(Hb)方面使用紅血球生成素這一組明顯的小於其他兩組，分別是Group A- 13.6±1.4、Group B- 14.±1.4、Group C- 15.3.±1.4，其具統計上意義，P＜0.001。Ribavirin之平均起始劑量(mg/kg/day)，Group A在使用劑量方面明顯的小於其他兩組，分別是Group A- 13.6±2.0、Group B- 15.8±2.0、Group C- 14.1±1.8，其具統計上意義，P＜0.001。在治療成效方面，快速病毒學反應(RVR)及持續性病毒學反應(SVR)方面，三組在統計上都不具有意義。依血色素在第12週時下降是否超過3g/dl分成兩組做比較，分析結果在性別、年齡、體重、BMI、治療前病毒量、肝指數(ALT)、WBC、Platelet、腎功能、RBV起始劑量皆無顯著差異。在治療前血色素(Hb)方面，嚴重貧血組：15.2±1.4、輕微貧血組：14.1±1.6，其具統計上意義，P =0.001。在治療成效方面，快速病毒學反應(RVR)及持續性病毒學反應(SVR)方面，兩組在統計上都具有意義，P值分別為0.03及0.024。 結論： 證實了紅血球生成素介入後的臨床效益，希望未來的研究能進ㄧ步確立紅血球生成素對於C型肝炎療效的正面影響並且提供兼具臨床及經濟效益的使用建議。建議臨床醫療人員：治療C型肝炎時，應定期監測患者血液檢驗數值，如：WBC、Hb、Platelets…等，可避免發生血液學方面的不良事件，減少醫療資源支出，進而使患者生活品質提昇。
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在台灣地區，口腔癌 (oral cancer) 為男性排名第四好發之癌症，其發生與環境致癌因子-如檳榔、煙、酒等有關。Reversion-inducing- cysteine-rich protein with Kazal motifs (簡稱RECK) 基因會藉由與細胞外間質 (extracellular matrix) 之作用而抑制腫瘤血管新生(angiogenesis)及腫瘤侵襲(invasion) 的反應。RECK基因在許多人類癌症中已被證實有負調控 (down-regulation) 現象，且與臨床中出現的淋巴結轉移有關。在此醫院進行的病例對照分析研究中，收集了 341 位男性口腔癌患者及 415 位非癌症對照組，將其人口特性資料、RECK之基因多型性及臨床病理資料做一探討。此次研究結果顯示RECK 基因之單核苷酸多型性 rs10814325、rs16932912、rs11788747 和 rs10972727 與口腔癌的易感性無關。但於 488 位吸菸者中，具有至少一個突變核苷酸的 RECK基因並嚼食檳榔者相較正常基因且無嚼食檳榔者具有7.62倍 (95% 信賴區間 2.96-19.64) 至25.33倍 (95% 信賴區間 9.57-67.02)的機會得到口腔癌。而在 352 位嚼食檳榔者中，具有至少一個突變核苷酸的 RECK基因並且抽菸者相較正常基因且不抽菸者具有6.68倍(95%信賴區間 1.21-36.93)至18.57倍 (95%信賴區間 3.80-90.80)的機會罹患口腔癌。最後，我們分析RECK基因多型性與口腔癌患者其臨床病理特徵的相關性。結果發現，在 263 位嚼食檳榔之口腔癌患者中，在 RECK 基因多型性 rs10814325 者，具有至少一個突變核苷酸的 RECK 基因相較正常基因者有 2.26 倍 (95%信賴區間1.19-4.29) 之機會出現頸部淋巴結轉移。由這些結果顯示: 在 RECK 之基因多型性與抽菸、檳榔間存在著基因與環境間之相互作用，可能進而改變了口腔癌之易感性或使口腔癌腫瘤更容易局部轉移。
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實證醫學的相關訓練中培養發現重要問題，找尋合適資料及作出最佳決策的能力。本研究依搜尋策略評讀相關實證文獻，探討使用不同敷料於住院糖尿病足部潰瘍之傷口癒合，以病歷回溯方式收集從2006年7月到2008年12月止，於某醫學中心因嚴重糖尿病足部潰瘍住院患者之資料及評估表，共分析50位患者資料。平均年齡為65.8±11.2歲，平均使用高壓氧治療次數為12.4±11.3次。研究觀察傷口嚴重程度為Wanger stage 3以上，且入院皆有發炎指數偏高情形，依傷口評估結果選用5大類敷料與合併全身性抗生素的使用，則分析其他功能型敷料類包括(Antimicrobial dressings)則佔了37.1％。水凝膠類（Hydrogel）可用於軟化黃腐肉組織，以及泡棉類（Foam）可吸收肉芽增生期所帶來的大量滲液，使用量佔20.4％及28.1％。水膠體敷料（hydrocolloid）保濕性較好但較不容易吸收滲液，故在傷口初期運用較少，亦可與海藻酸鹽類（Alginate）共用，分別佔7.1％和7.3％。結果顯示五大類藥物在住院期間對傷口的影響力，對於出院前WBC與CRP皆有明顯下降46.6％及40.5％，且無主要截肢的情形。故建議患者初期於基層醫療院所求診時，醫護人員應更積極評估患者傷口狀態，給予適當的傷口敷料，以提升醫療成效。
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中國倉鼠卵巢細胞（CHO cell）、肺纖維母細胞（V79 cell）與人類T-淋巴細胞 (human T-lymphocytes) 常被用於探討化學物質在體外 (in vitro) 研究之細胞遺傳毒性，本研究所使用之細胞遺傳毒性測試法包括微核（micronuclei ; MN），姐妹染色分體交換（sister chromatid exchanges; SCEs）和染色體變異（chromosome aberrations; CAs）。絲裂霉素C (Mitomycin C；MMC）是一種使 DNA交互聯結的烷基化劑，臨床上用於抗癌，但過量或長期使用會致癌。本研究探討在MMC誘發此三種培養細胞細胞遺傳毒性與增加天冬氨酸特異性半胱胺酸蛋白酶 (cysteine aspartic acid-specific protease; caspase-3)活性之靈敏度差異性。本研究之三種培養細胞中，T-淋巴細胞對MMC所誘發的MN、CAs和SCEs細胞遺傳毒性皆展現出最高的靈敏度。CHO細胞和V79細胞則對此三種細胞遺傳毒性測試法的靈敏度呈現差異性；CHO細胞在MN測試法中的靈敏度高於V79細胞；在SCEs測試法之靈敏度則等於V79細胞；而在CAs測試法中則靈敏度高於V79細胞。進一步深入分析CAs顯示三種培養細胞之間亦有差異性：就染色分體斷裂 (chromatid breaks) 和雙中節 (dicentrics) 而言，T-淋巴細胞呈現最靈敏，而CHO細胞又比V79細胞靈敏；而就無中節 (acentrics) 和染色體間互換 (interchanges) 之變異，T-淋巴細胞的靈敏度大幅高於其他二種細胞。我們更進一步發現caspase-3活性增高對MMC誘發細胞遺傳毒性扮演著重要的角色， MMC誘發caspase-3活性增高之靈敏度T-淋巴細胞高於CHO細胞和V79細胞。 木犀草素 (Luteolin) 是一種存在於蔬果的類黃酮，為天然的多酚類化合物之一，如：豆科落花生（Arachis hypogaea）果實外殼，白毛夏枯草 (Ajuga decumbus) ，忍冬科忍冬 (Lonicera japonica Thunb)，龍膽科植物濕生扁蕾（Gentianopsis paludosa），敗醬科黑水纈草（Valeriana amurensis Smir）均含有木犀草素。有學者研究顯示抗氧化物能有效減少缺血再灌流 (ischemia-reperfusion; IR) 的心肌傷害。木犀草素是具有抗氧化性質的類黃酮，本研究主要在探討木犀草素對於大白鼠心臟IR的損傷是否有保護作用？本研究使用大白鼠為標本，觀察短暫結紮冠狀動脈所造成心肌缺血和冠狀動脈血液再灌流之心肌傷害，以評估木犀草素之心臟保護作用。在冠狀動脈結紮前15分鐘，將木犀草素注入大白鼠靜脈，結果顯示在心肌缺血時，以木犀草素 (10μg/kg) 前處理可明顯降低心室心搏過速與心室顫動的發生率和持續時間以及大白鼠之死亡率。同樣地，木犀草素 (1μg/kg) 也降低冠狀動脈血液再灌流階段的死亡率及心室心律不整。利用木犀草素亦可減少血漿乳酸脫氫酶 (lactate dehydrogenase) 及一氧化氮 (NO) 含量。木犀草素 (10μg/kg) 具生物統計意義地降低心肌梗塞範圍大小，以及心肌IR傷害組織樣本的丙二醛 (malondialdehyde; MDA) 產量。我們更進一步證實木犀草素可減少誘導性NO合成酶 (iNOS) 之蛋白質和mRNA表現，但未明顯改變神經性NO合成酶 (nNOS) 或內皮細胞NO合成酶 (eNOS) 之表現。 結論：MMC在三種培養細胞至少部分可經由活化caspase-3增加MN、CAs和SCEs的頻率，由於T-淋巴細胞呈現最高之精確度、陽性預測值與靈敏度，使其成為最適合從事細胞遺傳毒性的標本。木犀草素能保護心肌對抗IR傷害。木犀草素保護心肌之作用機轉至少有一部分是藉由抑制iNOS降低NO形成和其本身所具有之抗氧化作用。
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研究背景: 根據國內用藥使用量統計，降血壓藥品是使用量統計最高的藥品。台灣單方藥品銷售排行前二十名的藥品中，降血壓藥就佔五名之多，這五大降血壓藥一年銷售金額更達六十億新台幣以上，銷售量接近三億顆，平均每天總共吃掉超過八十萬顆降血壓藥。由於高血壓是引起中風和冠狀動脈心臟病的重要原因之一，規律的吃藥控制血壓非常重要，再加上高血壓無法根治，必須長期控制，因此降血壓藥在高齡化社會的使用量相對的就非常大！降血壓藥品中的鈣離子阻斷劑更是高血壓用藥中用量最大的類別，其中Nornasc連續幾年高居榜首，而另一鈣離子阻斷劑Adalat使用量僅次之。Adalat劑型設計上為外表使用科技薄膜，利用雷射孔持續釋放出有效成分，達到長效緩釋穩定控制血壓的功能。藥動學上應比Norvasc較佳，但實際處方數量上卻不同，反而Norvasc比較多。研究目的: 運用實證醫學手法，利用文獻蒐集加以分析，了解各研究統合之結果。研究方法: 文獻搜尋方法將利用線上實證醫學資料庫Medline OVID、Pumed等搜尋，經過文獻的評讀，加以篩選適當之文獻資料，再以統合分析軟體加以分析得知結果。本研究將採用統合分析的方法，回顧所有相關臨床試驗，並運用統計的方法來整合所有個別研究結果。研究結果: 最後本次研究總共納入11個隨機對照試驗，整理出我們想比較的影響效果後，運用統合分析軟體RevMan軟體來獲得統計的結果。結果顯示兩種鈣離子阻斷劑amlodipine、nifedipine在降血壓上的比較，首先在下降收縮血壓比較上，因為統計分析軟體森林圖最終結果跨越無效中線，表示兩種藥物對於收縮壓的下降影響差異不大。另外在舒張血壓比較上，森林圖結果仍然跨越無效中線，同時也表示兩種藥物對於高血壓患者舒張壓的下降程度是皆有效且無差異的。結論: 根據統合分析軟體的分析結果，兩種鈣離子阻斷劑對於高血壓患者收縮壓或舒張壓的下降皆是有效且效果相似的，對於臨床上用藥建議仍是有所幫助，效果相同之下，用藥上就只需考量其它方面，例如劑型使用上或患者耐受性等。分析結果可應用於臨床治療上，讓我們選擇對患者最佳的醫療照護。
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Slit2是一個分泌型蛋白，過去的研究顯示slit2在許多癌症中扮演著抑癌基因的角色。本實驗室發現，slit2 cDNA具有兩種剪接變異型，slit2-WT、slit2-ΔE15，slit2-WT會抑制癌細胞的侵犯能力，但不會影響癌細胞生長，而slit2-ΔE15則會抑制癌細胞的侵犯力和生長。當slit2-ΔE15上之EGF6/LamG區域被剔除後， slit2-ΔE15-ΔEGF6/LamG失去了抑制癌細胞的生長和侵犯的能力。顯示了EGF6/LamG是slit2-ΔE15抑制癌細胞生長和侵犯所需要的區域。本研究進而將slit2-WT的EGF6/LamG剔除，觀察EGF6/LamG區域是否會影響 slit2-WT抑制細胞侵犯的能力。意外的是，slit2-WT-ΔEGF6/LamG不但仍然會抑制癌細胞的侵襲力，反而會抑制癌細胞的生長。另外，我們發現肺癌病人之正常肺組織中Slit2-ΔE15相對於Slit2-WT的比例非常低或偵測不到，然而在54個氣胸病患組織中，則可看見40.7 %的肺組織中之Slit2-ΔE15的表現等於或高於Slit2-WT的表現，其中甚至於有12.9 %的檢體只表現Slit2-ΔE15。而在老鼠的肺組織和和腦部組織可觀察到，腦部的Slit2多以Slit2-WT的型式表現，而肺部則有較多的老鼠表現Slit2-ΔE15。這些結果都暗示著Slit2的剪接變異型可能是被組織特異性的分子所調控，我們假設肺癌形成的過程可能會改變slit2剪接變異型的表現，由Slit2-ΔE15表現量較高轉為Slit2-WT型，因而使得肺癌細胞的生長不受抑制。
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研究背景 冠狀動脈疾病(coronary artery disease, CAD)已經成為現今各國所面臨的重要健康問題。在以往HIV的研究顯示，有CCR5 缺失的單核苷酸基因多型性之族群中，對於HIV具有阻抗性且有較少的心血管疾病。在目前的動物實驗中也證實了CCR5 和它的配位體CCL3(MIP-1α), CCL4(MIP-1β), and CCL5(RANTES)，與粥狀動脈的發生和進展息息相關。在歐美的一些病例對照研究也發現此一類似的現象。然而，CCR5 和冠狀動脈疾病的關係在台灣的族群中尚未確立，本研究即探討 CCL5-403 和CCR5-59029 的單核苷酸基因多型性與心血管疾病的臨床表現。 材料與方法 我們共收納了483例因胸痛而安排心臟冠狀動脈血管攝影的病患，收案時間為西元2007年4月至2009年3月。病患收集的資料包括性別、 年齡、症狀、病史及生化檢查數值。根據冠狀動脈血管攝影檢查之結果，分成有冠狀動脈疾病組(病例組，n=322 人) 和無冠狀動脈疾病組(控制組，n=161 人)，並採用聚合酶鏈反應-限制性片段長度多型性（PCR - RFLP）的方法，來分析兩組的臨床特性和CCL5-403、CCR5-59029的單核苷酸基因多型性之關係。 研究結果 CCL5 -403 的TT的基因型(genotype)頻率在病例組為9.9%，在控制組為3.7%，其odds ratio為3.063 (1.231~ 7.624)，且具有統計學上之差異( p=0.012)。CCL5 -403 的T等位基因 (T allele) 的頻率在病例組為32% ，在控制組為25.5%，其odds ratio為 1.377 (1.019 ~1.859)，且具統計學上之差異( p=0.037)。就Troponin-I 呈陽性的比例而言，CCR5- 59029(GA + AA)的基因型有66.3%，CCR5-59029 GG的基因型有51.5%，其odds ratio 為1.853 (1.176~ 2.921) 且具有統計學之差異(p=0.008)。 結論 對於CCL5-403的單核苷酸基因多型性而言，具有TT基因型的患者較易得冠狀動脈疾病，而具有T 等位基因的患者有較高的比例得冠 狀動脈疾病。對於CCR5-59029的單核苷酸基因多型性而言，具有GA+AA基因型的患者較易發生急性冠心症。本研究的 CCL5-403 和 CCR-5 59029的單核苷酸基因多型性或許可以成為genotype score 的一項因子，更進而預測心血管事件的機率。
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間葉幹細胞廣泛分布在身體各部位，包括: 骨髓、脂肪組織、周邊血液、臍帶及羊膜組織。最近的研究顯示，間葉幹細胞也可能存在於嗅覺系統組織中。嗅球內含有類纖維母細胞 （fibroblast-like cells），將其分離培養並定性，發現其具有類似間葉幹細胞特性，可在特定培養基誘導後，分化為硬骨細胞、軟骨細胞及脂肪細胞。雖然源自於骨髓、脂肪的間葉幹細胞在體內及體外的環境下可誘導成心肌細胞，然而來自嗅球的幹細胞是否能有分化為心肌細胞的潛能仍不清楚。在此研究中，我們評估嗅球的幹細胞是否可在體外環境分化成心肌細胞。本實驗從新生大白鼠的嗅球組織分離及培養類纖維母細胞，再分別進行以下四種誘導處理：（1）控制組：培養液培養 。（2）培養液加入三種因子；神經調節素-1 （neuregulin-1）、鹼性基底纖維母細胞生長因子 （b-FGF） 和錦紫蘇萃取物 （forskolin）。（3）與心肌細胞共培養。（4）與心肌細胞共培養，並同時在培養液中加入上述三種因子。心肌細胞分化潛能的方法評估包括光學顯微鏡、RT-PCR、西方墨點法、免疫螢光染色及細胞對藥物的反應。本實驗結果發現，從新生大白鼠嗅球分離出來的類纖維母細胞表現 CD29、CD44、CD90、CD105 和 CD166 等間葉幹細胞特有的表面標誌蛋白，但不會表現造血幹細胞的表面標誌蛋白 CD34 和 CD45，此結果顯示，培養的嗅球細胞中具有類似間葉幹細胞的分子特徵，進一步評估其分化成心肌細胞的能力，發現只有類纖維母細胞與心肌細胞共培養並且加入三種因子的這個組別在培養第七天的時候出現長柱狀型態並且會自發性收縮的細胞，以RT-PCR及西方墨點法分析顯示這些分化的細胞會表現心肌細胞特有標誌基因或蛋白，包括: Nkx2.5、GATA4、sarcomeric alpha-actinin、心肌肌鈣蛋白I （cardiac troponin I）、心肌肌凝重鏈蛋白（cardiac myosin heavy chain）、心房利鈉胜肽（atrial natriuretic peptide）及連接蛋白43（connexin 43），且呈現典型的肌節染色，相鄰細胞並具有間隙連結（gap junction）表現，此外，分化的細胞會受到腎上腺性和膽鹼性的促進劑及拮抗劑的影響而改變細胞收縮能力。綜合以上的結果顯示，源自於老鼠嗅球的類纖維母細胞具有間葉幹細胞的特性，在經過誘導分化處理之後能分化成似心肌細胞。