中山醫學大學醫學研究所學位論文
中山醫學大學,正常發行
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胃食道逆流疾病 (Gastroesophageal reflux disease,GERD) 其定義是指患者因胃內容物不正常逆流至食道所形成的。其中以心灼熱感和胃酸逆流為最常見的症狀。雖然西方國家盛行率比東方國家高，但在台灣胃食道逆流疾病的族群有逐年增加的趨勢，不但對病患造成生活的困擾及生活品質的影響，也因此減低工作生產力，消耗診斷及治療的醫療資源也極為可觀。 胃食道逆流疾病的診斷主要是以症狀為主，在國外大部份的都以問卷方式來評估胃食道逆流的嚴重度，國外有許多文獻指出利用問卷來評估病人胃道逆流的症狀是一個新的診斷及評估治療效果，但在國內，因健保給付的關係，胃食道逆流疾病的診斷仍是以內視鏡檢查為主，然而內視鏡仍是屬於一種侵襲性診斷工具，會在檢查的過程中產生一些不適的感覺，往往造成病人精神及體力的耗損。再者，之前許多研究關於問卷評估逆流程度的填寫方式大都由病人自行填寫。目前國內有許多關於胃食道逆流的研究，對於症狀的評估及問卷的填寫方式大多由研究護士一對一訪談後填寫，有關於由病人自發性填寫問卷和由研究護士訪談後填寫兩者之間的比較少有研究。故本研究的動機在以前瞻性研究讓病人接受胃鏡前，利用有效的問卷來評估病人胃食道逆流疾病嚴重度以及發展出一個適合於國人的評估工具。並且比較由研究護士一對一訪填寫及病人自發性填寫問卷兩組之差異性，以做為關於日後問卷填寫方式為參考。 在中部某醫學中心之門診中有典型或非典型胃食道逆流症狀的患者共納入147人，在接受內視鏡檢查前予以問卷調查評估其症狀及頻率。本研究使用胃食道逆流疾病問卷GerdQ評估，並隨機分為兩組：由研究護士當面訪談並填寫問卷及由病人自發性填寫問卷來比較兩者之間不同模式差異性。在所有接受內視鏡完後的病人，結果發現在接受內視鏡的病人中以胃食道逆流者佔多數，其中以Grade A居多。在問卷分數與內視鏡下比較，隨著分數越高內視鏡下逆流程度越嚴重。比較在兩組病患基本背景資料，危險因子等均無差異下。經內視鏡與GerdQ問卷結果分析，由研究護士當面訪談並填寫問卷分數為6.08(±2.84)；由病人自主性填寫問卷為8.08(±2.87) 達到統計學上有意義（P<0.05）。 結論:利用中文化問卷來診斷國人胃食道逆流疾病具有較高特異性及敏感性，可作為臨床醫師與病人對於本身逆流症狀在做內視鏡前一個良好的溝通，預期將來可利用問卷來提供胃食道逆流疾病一個更良好的診斷工具及治療評估指引並提供接受內視鏡前之參考。研究護士訪談後填寫問卷與病人自發填寫問卷的分數來的低，並且做為日後問卷填寫方式為參考。
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雖然時代不斷進步，新科技與新產品帶給人們更多的生活樂趣，但不管在台灣或全世界，濫用藥物的氾濫情形卻越來越嚴重。近年來除了常見的濫用藥物外，更多種類的新興濫用藥物不斷的出現，使用新的檢驗方法，特別是靈活且高效率的多重濫用藥物檢驗，更是目前發展的主流。因此本研究首先成功的建立尿液中55種多重濫用藥物液相層析串聯質譜（LC-MS/MS）檢測平台，然而，因前處理部分，採用液相-液相萃取方式極為繁瑣費時，隨後即改良成『線上固相萃取 (on-lineSPE) 』，並進行方法的確效，包含偵測極限、定量極限、線性範圍、回收率、基質效應、精密度與準確度之評估。最後將方法用於真實檢體之分析。由於 on-line SPE LC-MS/MS 具有極佳的藥物擴充性與檢體適用性，未來可以不斷的針對新興藥物，擴大分析藥物範圍，也可將此分析平台應用至如唾液、毛髮等更多的生物檢體上。
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背景：直腸癌的治療，以手術切除為主要治療方式。然而，局部復發 是最大的挑戰。透過全直腸係膜切除（total mesorectal excision）和同步化學及放射線治療（concurrent chemoradiotherapy）能有效地降低局部復發率（local recurrent rate）。術前同步化學及放射線治療在肛門保留（sphincter preservation）及完全切除率（complete resection rate） 都優於術後同步化學治及放射線治療。口服UFUR比連續靜脈注射5-FU還方便。本研究比較口服UFUR與靜脈注射5-FU於直腸癌患者接受術前同步化學及放射線治療的治療差異。 方法：本研究從西元2001一月至西元2010年12月，共有57位患者進入此研究。口服UFUR這組患者，接受放射線治療（4500 cGy平均分成五週）及化學治療（300mg/m2/day UFT and 25mg/day oral LV），於治療前六週給予。靜脈注射5-FU這組患者，接受放射線治療（4500 cGy平均分成五週）及化學治療（每週接受5-FU 3000mg/m2 連續給予 24 hours），於治療前六週給予。使用統計軟體（SPSS 14.0，SPSS Inc.，Chicago，IL，U.S.A）進行統計層次分析。數值變項使用ｔ檢定分析；類別變項使用χ2檢定分析。 結果：口服UFUR這組有28位病患，而靜脈注射5-FU這組患者有29位病患。這兩組在腫瘤反應率（response rate）上沒有統計學差異（50.0% vs 38.0%, p=0.171）。腫瘤完全反應率（complete response rate）在口服UFUR這組為14.3%，而靜脈注射5-FU這組為13.8%。於接受術前同步化學及放射線治療期間，並沒有患者疾病惡化或是轉移。 結論：直腸癌患者接受術前同步化學及放射線治療時，不管是使用 口服UFUR 或是靜脈注射5-FU，都有相同的腫瘤反應率和腫瘤完全 反應率。
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研究目的： 跌倒所造成傷害，會危害到老年人健康及生活品質。預防老人跌倒已成為公共衛生及長期照護之重要議題。本篇研究之目的，在於找出臺灣老年族群跌倒的危險因子。 研究方法及資料： 本研究使用國民健康局「臺灣中老年人身心社會狀況長期追蹤調查」以1999年70歲以上2,310位老人為研究對象，經四年追蹤至2003年，扣除掉死亡、失聯及資料不全者，有效樣本為1,645人。跌倒的認定，以2003一年內發生跌倒或摔倒之事件為依據，採老人自己主觀認定與通報。 研究設計採長期追蹤研究，選定以1999年老人之年齡、性別、教育程度、婚姻狀態、高血壓、糖尿病、心血管疾病、腦中風、肺部疾病、關節炎、白內障、脊椎骨骨刺、疼痛史、過去一年住院、過去一年急診、抽菸習慣、喝酒習慣、服用安眠藥、鎮靜藥、運動習慣、補充綜合維他命或礦物質、補充鈣片、視覺障礙、聽覺障礙、大便或小便失禁、跌倒史、自覺健康不佳、一年內體重減輕3公斤、憂鬱、認知功能障礙、身體活動受限、日常生活障礙、工具性日常生活障礙、行動不方便、使用行動輔具等自變項作為危險因子，並以2003年老人發生跌倒事件為依變項。 先以卡方檢定進行單變項分析；再將有顯著差異的變項，依據(1)人口學變項、(2)慢性疾病及醫療利用、(3)健康行為及藥物、(4)身體功能損傷、(5)營養健康及心理社會狀態、(6)活動及行動力等六大類變項，建立起六種模式，依序進入階層邏輯斯迴歸分析，並計算其勝算比(Odds Ratio；OR)與95％信賴區間(95％confidence interval；95％CI)。 研究結果： 在2003年中，共有395位老人發生跌倒，盛行率為24%，其中有201人(12.2%)發生多次跌倒。透過階層邏輯斯迴歸分析發現，六種模式的整體適配度良好。跌倒史(OR=1.69, 95% CI=1.27-2.24),大小便失禁(OR=1.62, 95% CI=1.17-2.35),糖尿病史(OR==1.38, 95% CI=1.00-1.91) 及女性(OR= 1.36, 95% CI=1.04-1.77)，顯著增加跌倒的風險。 結論與建議： 跌倒史、大小便失禁、糖尿病史及女性，為預測台灣老人跌倒的獨立危險因子。針對跌倒的高危險族群，需要周全的評估及防治計劃，以期能降低老人跌倒的發生。
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廣東住血線蟲引起的嗜酸性白血球腦膜炎之診斷異常困難，脊椎引流採集腦脊髓液並找出蟲體是目前臨床檢查採用的方式，但是半數的患者卻因找不到蟲體而無法獲得確診，而現有偵測特異性廣東住血線蟲（Angiostrongylus cantonensis）抗原方法出現偽陽性的可能性也極高。磁振造影在臨床影像學上，較傳統放射線及斷層掃描提供更多的好處：如多面向影像及較強的軟組織對比影像可以強化輔助診斷，且沒有放射線傷害之顧慮；因此，將磁振造影應用於臨床研究、診斷及治療監控上，值得大力開發。本研究以廣東住血線蟲第三期幼蟲感染小白鼠，應用高解析軸面T2WI（High-resolution Axial T2-weighted MR images）造影，結果軸向斷面影像可發現小白鼠側腦室擴大，大腦、小腦和橋腦外緣，明顯有高度訊號表現，大腦實質及嗅球出現大小不等的訊號表現；對照肉眼病變及組織病理切片發現廣東住血線蟲蟲體寄生於腦膜面、蜘蛛膜下腔及脈絡叢，造成嚴重發炎、充鬱血和出血情形，大腦實質組織存在蟲體並有液化現象。本研究首次以活體模式證實小白鼠感染廣東住血線蟲後，其腦部磁振造影影像（MR imaging）與組織病理檢查之結果相符合，提供直接證據證明磁振造影可有效提升廣東住血線蟲感染後對腦部傷害的確診比率。 治療廣東住血線蟲感染，以驅蟲藥albendazole為主，然albendazole雖可殺死廣東住血線蟲的幼蟲，但這些被殺死的幼蟲卻常常引發嚴重的發炎反應導致腦部損傷。從過去的研究已知感染廣東住血線蟲的病理變化都與細胞外基質的破壞或蛋白質成份的分解有關（Aldape, 1994）。感染廣東住血線蟲的ICR小鼠腦部組織也被證實有基質金屬蛋白酶-9（MMP-9）之表現（Lai , 2004）。薑黃素（curcumin）是一種天然物，具有抗發炎、抗氧化、可以抑制MMP-9分泌之特性。本研究主要探討以驅蟲藥albendazole 配合薑黃素合併治療感染廣東住血線蟲之小鼠，是否能改善因感染廣東住血線蟲引發所造成的腦部傷害及神經病變。結果發現，雖然單獨薑黃素治療不能減少蟲體數目和抑制MMP-9的表現，但合併驅蟲藥albendazole和薑黃素可以顯著有效地減少感染廣東住血線蟲小白鼠腦部的蟲體數和腦脊髓液嗜酸性白血球計數以減緩感染廣東住血線蟲小白鼠的症狀。 綜合上述，本研究首次建立小鼠活體模式，證實磁振造影有助早期確診廣東住血線蟲之感染，以利早期投藥治療，同時以薑黃素合併albendazole之治療方式則大幅降低廣東住血線蟲感染之腦部傷害及神經病變，達到最佳治療效果，提供及早輔助診斷和醫療研究之重要活體模式。
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鮑氏不動桿菌 Acinetobacter baumannii (A. baumannii)，為伺機性的細菌。近年來成為院內感染最嚴重的致病菌之一，對 carbapenems 類抗生素產生抗藥性機制的方式中以產生 Carbapenem-hydrolyzing class D β-lactamases (CHDLs) 分解抗生素為最主要的作用機制。然而 A. baumannii 菌種鑑別準確性及其產生的抗藥性基因如何影響細菌的機制為本研究所想要探討的目的。 本研究使用自動化細菌鑑定及藥敏試驗分析儀操作菌株分離鑑定及藥敏試驗的結果比使用傳統細菌鑑定及紙錠擴散試驗的結果更符合試驗數據的正確性及可信度。 以多重聚合酶連鎖反應分析 A. baumannii 菌體內的碳醯胺基酶基因 (Carbapenemases genes) 分佈的情形，發現 A. baumannii 內並不是每個菌株百分之百都有攜帶和 OXA-23、24、51、58 like group 相關的基因，而有些菌株所攜帶的 OXA-type gene 則是同時具有多種的形式。 藉由使用 SDS-PAGE 蛋白質電泳分析來表現 A. baumannii 的蛋白表達譜，觀察到在不同的菌種之間其蛋白模式會呈現許多各式各樣不同的狀態，且彼此之間是有極大的差異性。而在同種的菌種之間有些雖有小部份差異，但大部份均是呈現固定的蛋白模式。這些小部份差異可能是因細菌在對抗抗生素時造成細菌體內的 DNA 序列產生突變或是組織構型的改變，因而使得細菌的蛋白模式也發生變化。 在以 MIC 值、多重聚合酶連鎖反應、蛋白質電泳分析等結果的綜合分析中，發現隨著 A. baumannii 對 imipenem 的 MIC 值上升， A. baumannii 的 Protein pattern 於18 kDa -20 kDa的位置會逐漸減弱或消失。 綜合分析的結果觀察到隨著 A.baumannii 攜帶基因的各種變化形式，影響到抗藥性的產生及藥物最低抑制濃度值的增減，同時也會影響到細菌體內蛋白模式的改變。這種蛋白模式變化及所攜帶酵素基因呈現的形式，可提供未來研究抗藥性的相關機轉參考的方式。
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引言:血糖偏高患者容易發展成糖尿病與心血管疾病，同時危險性因為合併其他危險因子越多而增加。臨床上常見空腹血糖偏高(IFG)但尚未達到糖尿病診斷標準的患者，目前處理方式常是進一步評估是否符合代謝症候群(MS)標準。高三酸甘油酯-腰圍肥胖表現型(HTGW)被認為是代謝症候群標準的替代方案，也在糖尿病人族群中被認為是簡單卻強而有力的血管硬化預測工具。 研究目的:本研究想要探討空腹血糖偏高患者中，比較台灣國健局版代謝症候群定義及高三酸甘油酯-腰圍肥胖表現型與心血管疾病危險度及冠狀動脈疾病之相關性。 研究方法及結果:回溯性分析中部某醫學中心自費進行高階心臟血管健檢的823名個案資料。定義多偵測器電腦斷層掃描冠狀動脈攝影術下發現斑塊為冠狀動脈疾病，若斑塊大於等於50%的狹窄定義為阻塞性冠狀動脈疾病。先篩選出空腹血糖偏高患者165位，將不屬於代謝症候群者為第一組(MS(-)/IFG(+),75人, 45.5%)，符合高三酸甘油酯-腰圍肥胖表現型為第三組(HTGW(+)/MS(+), 37人, 22.4%)，其餘為第二組(HTGW(-)/MS(+), 53人, 32.1%)。觀察傳統心血管危險因子、非傳統心血管危險因子與冠狀動脈疾病於三組的分佈差異。 研究結果發現第三組的危險度最高而第二組次之。第三組的高密度脂蛋白膽固醇明顯較低而同半胱胺酸明顯提高。冠狀動脈鈣化分數存在的機會以第三組最高(51.4%)，中度以上的冠狀動脈鈣化也以第三組為主。冠狀動脈疾病在三組的存在依序為36.0%、49.1% 與70.2%,，阻塞性冠狀動脈疾病在三組的存在依序為9.3%、17.0%及29.7% (P=0.009)。以第一組為參考組做羅吉斯迴歸分析，經年紀與性別校正後，冠狀動脈疾病與阻塞性冠狀動脈疾病的危險性在第三組明顯增加(勝算比2.89 (95% 信賴區間1.19-7.02)與3.08 (1.02-9.22))，但在第二組則無顯著統計意義(1.58 ( 0.75-3.34)與1.79 (0.60-5.23))。 結論與建議:由於第二組與第三組分組皆屬於代謝症候群定義，由第三組於各項評估顯著優於第二組，可以知道高三酸甘油酯-腰圍肥胖表現型確實是代謝症候群定義中具代謝異常表現的決定因子。本研究嘗試將空腹血糖偏高患者做心血管疾病危險度的再分類，證實使用高三酸甘油酯-腰圍肥胖表現型於空腹血糖偏高患者上是實用之篩檢工具，在心血管危險度與冠狀動脈疾病等各項評估都比台灣國健局版本的代謝症候群定義具更顯著的相關性。相對的，在沒有此高三酸甘油酯-腰圍肥胖表現型表現狀況下，空腹血糖偏高與心血管疾病的相關性似乎是相對較低的，但需要未來更多的研究來證實。高三酸甘油酯-腰圍肥胖在空腹血糖偏高患者盛行率高而且簡單便宜又實用，建議在基層醫療多加運用此表現型來分辨出空腹血糖偏高患者中的高風險族群，藉由提早並加強控制心血管疾病危險因子，以期降低未來發生糖尿病與心血管疾病的風險。
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鼻咽癌是一種發生在頭頸部的癌症，好發於東亞地區，其中男性發生率比女性高三倍，而造成鼻咽癌病患死亡的主因則是癌轉移。在癌症轉移中，腫瘤會釋出趨化因子、生長因子及基質金屬蛋白酶 (Matrix metalloproteinase, MMP)，分解細胞外基質(extracellular matrix, ECM)，形成血管新生，並藉由血液流動，轉移到其他組織。卷柏 (Selaginella tamariscina)是常見的中草藥，用於治療出血、慢性肝炎，近年來更有研究指出卷柏具有抗癌效果，但對於鼻咽癌的抗癌機制尚未釐清。因此本篇研究將探討卷柏在鼻咽癌轉移中所扮演的角色及詳細機制為何。12-O-tetradecanoyl-phorbol-13-acetate (TPA)是一種腫瘤促進因子，可使癌細胞株更趨近於人體內腫瘤起始狀態，研究指出，TPA會誘發腫瘤細胞的MMP-9，使細胞轉移更為明顯。首先，我們在gelatin zymography assay中發現卷柏萃取物在鼻咽癌細胞HONE-1中會抑制由TPA所誘發的MMP-9蛋白活性。接著我們在Boyden chamber assay中觀察到卷柏萃取物明顯抑制由TPA所誘發HONE-1的侵襲及轉移能力。因此我們推測，卷柏萃取物可能藉由調控MMP-9的基因活性來抑制癌咽癌細胞的轉移及侵襲。我們進一步以reverse-transcription PCR及real-time PCR發現卷柏萃取物明顯抑制由TPA所誘發的MMP-9 mRNA表現。並且在luciferase assay中發現MMP-9啟動子活性確實受到卷柏萃取物的抑制。另外在訊息傳遞路徑部分，我們發現TPA對HONE-1中MMP-9活性的調控是經由ERK、p38及PKC路徑。總結以上結果，我們發現在鼻咽癌細胞HONE-1中，卷柏萃取物可能透過抑制TPA所誘發的MMP-9表現使癌轉移能力降低，但其上游訊息傳遞路徑還有待進一步實驗證實。除此之外，卷柏萃取物對MMP-9 轉錄因子的調控，也需要以ChIP assay來找出詳細的調控機制。
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研究背景及目的 糖尿病的盛行率日益增加，依台灣健保資料推算，糖尿病門診人數自2004年佔總人口數之4.8％並逐年攀升(2007年5.4%,2010年7.1%)。糖尿病的盛行率也由1993- 1996年的5.33%，2002年6.5%，上升到2009年9.2%。台灣地區主要死因，2008至2010年糖尿病為第五位，2011年則躍居第四位。可見糖尿病已成為危害國人健康的主要慢性病之一，而其急、慢性併發症中以低血糖為最常見的急性併發症，會造成醫療經濟負擔及病患的心理壓力，而重複的低血糖發作會造成病患生活品質及情緒上不良的影響。過去的研究較少探討嚴重低血糖病人死亡的預測因子。本研究目的在於分析中部地區某區域教學醫院第二型糖尿病病患，發生嚴重低血糖急診室就診後至死亡期間其體重的變化，與相關併發症及其他預測死亡的相關因素。 方法 本研究為病例回溯型世代研究，收案對象為中部某區域教學醫院之第二型糖尿病病患，於2007年1月至2012年1月間，因為低血糖血糖值小於70mg/dL或者需要他人協助，而到本院急診室就診之共同照護網之第二型糖尿病病患，以ICD-9-CM codes 249.8x, 250.8x, 251.0, 251.1, 251.2等代碼做病例篩選出483人(排除不符合者62人，失聯者57人，資料不齊全者174人) 共有190人納入研究，用以比較存活與死亡組以下變項的差異。例如: 糖尿病罹病時間，胰島素治療之時程，糖尿病共照網收案時程，DKA次數，HHNS次數，急診低血糖就診次數，急診觀察時間，總入院次數，昏迷指數等。用Cox regression 找出與死亡相關的危險因子，以p-value＜0.05表示有顯著性差異，再以Kaplan-Meier methods 來畫存活分析圖。 結果 2007年1月至2012年1月期間，死亡者42人，存活者共148人，體重下降大於3%者比體重改變±2.9%者風險 (Hazard ratio, HR) 上升2.88倍 (95% CI 1.38-6.02, p=0.005)達到統計上之意義。體重上升3%者風險為體重改變±2.9%者的0.4倍(95% CI 0.11-1.51, p= 0.175)。BMI小於18.5者比BMI 18.5-23.9者HR上升5.1倍(95% CI 1.56-16.72，p=0.007)。BMI大於25者為BMI 18.5-23.9之間者HR上升0.76倍 (95% CI 0.37-1.56, p=0.456)未達統計上之意義。血紅素低貧血者，其死亡者HR為存活者的3.44倍(95% CI 1.55-7.63, p= 0.002)。淋巴球總數小於1500 cell/mm3 病人死亡的HR上升2.87倍(95% CI為1.38-5.98, p=0.005)。有心血管疾病 (CVD) 的病人的風險為沒有CVD者的2.19倍(95% CI 1.10-4.36, p=0.026)。總入院次數高者死亡的風險上升1.24倍(95% CI 1.08-1.43, p=0.003)，皆達到統計上之意義。 結論 本研究中發現因嚴重低血糖被送到急診室就醫之第二型糖尿病病患，其預後除了心血管疾病之外，還要將糖尿病人的營養狀況及抵抗力等條件也列入考量。而急診室的報告中的血色素低有貧血，總淋巴球數低(TLC)，病人有低的身體質量比值(BMI)，隨後的追蹤有體重下降3% 以上加上總入院次數高者其死亡率也較高，這些變項都是有用且便宜又方便的臨床指標，可以用來有效的預測病患的死亡機率是否上升，以提早提出因應之對策。
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子宮內膜癌是一種常見的女性泌尿生殖道惡性腫瘤。危險因素包括可能為暴露於雌激素中。然而，癌症病變是一個複雜的過程，大多數子宮內膜癌病例無法純粹由荷爾蒙來解釋。遺傳因素將提供進一步關於子宮內膜癌的資訊，亦可瞭解此惡性腫瘤的病因和提供改進預防措施的科學依據，才能有效的預防及治療。本論文觀察尿激酶型胞漿素原活化因子(urokinase plasminogen activator; u-PA)、尿激酶型胞漿素原活化因子受體 (u-PAR)和胞漿素原活化因子的抑制劑 (PAI-1)的基因多型性位置藉由探討u-PA系統基因的基因多型性來分析子宮內膜癌與其關聯性。我們收集了134位病例組和302名對照組的血液檢體，利用聚合酶連鎖反應限制片段長度多型性分析其u-PA的rs4065 C/T、u-PAR的rs344781 T/C和 PAI-1 其rs1799889 4G/5G 的基因多型性。結果發現PAI-1 rs1799889 的4G/4G基因型和4G等位基因頻率明顯在子宮內膜癌(分別為36.6％和61.6％)和對照組 (分別為25.5％和52.2％) 之間有明顯的差異，而我們更進一步分析，結果顯示其PAI-1基因型4G/4G相對於5G/5G增加了2.26倍的罹癌率 (95% CI 1.20-4.27)。但是在u-PA的rs4065 及u-PAR的rs344781 基因多型性方面與罹患子宮內膜癌的風險並無統計學上的意義。在而我們也進一步發現PAI-1 4G/4G基因型的高罹癌風險，是出現在50歲以上的患者及罹癌之後其癌症期數為stage I, II期的族群。由本研究的結果，推論在大於50歲的子宮內膜癌患者中，諸多造成子宮內膜癌的因子中，與PAI-1的基因多型性有關，而與u-PA及u-PAR基因多型性無關。因此，希望可以將PAI-1的基因多型性應用到子宮內膜癌中，並期許可以當作一個診斷或追蹤子宮內膜癌的輔助因子。