• 學位論文

YC-1 抑制腫瘤壞死因子對人類單核球細胞 (THP-1) 誘發第九型基質金屬酵素活性之探討

Matrix metalloproteinases (MMPs) 為一群結構類似含鋅金屬離子之蛋白酵素,它們能夠催化分解維持組織結構之細胞外基質蛋白(extracellular matrix proteins, ECM)，如proteoglycans、collagen、elastin及laminin等。因此對於組織之結構重組 (remodeling)、修補 (repairing) 與破壞 (destroy) 都具有相當重要之角色。同時MMP 的含量與活性表現均受到許多方式嚴密地調節控制。根據許多文獻了解到類風濕性關節炎或血管斑塊不正常破壞且崩解基質的作用，主要源自單核球或巨噬細胞產生及釋放大量催化性基質金屬蛋白酵素。一般而言，發炎性細胞激素 (inflammatory cytokines)，如 Interleukin-1 (IL-1)、 platelet-derived growth factor (PDGF) 及 tumor necrosis factor-a (TNF-a) 均會刺激 MMP的合成，但同時也會受生理性之內生性組織抑制劑如TIMP-1及TIMP-2所調節。 在大規模藥物篩選實驗下，我們發現其中YC-1，一種目前已知之 soluble guanylyl cyclase (sGC) 的活化劑，具有明顯抑制MMP活化之作用。我們以 THP-1 cells為實驗細胞，分別處理不同濃度之細胞激素TNF-a 24及48小時後，發現在刺激24小時後，以電泳酵素分析法 (gelatin zymography) 可發現到單核球細胞能誘發大量MMPs的活性。尤其TNF-a 濃度為10 nM時得到的效果最為明顯適當，而其中又以MMP-9為甚。此外，細胞數我們分別用3 ×106 cell/ml、2 ×106 cell/ml 和1 ×106 cell/ml來進行實驗得知細胞濃度以 2 ×106 cell/ml所得效果最適當。其後再以電泳酵素分析法（Zymography）觀察到YC-1可明顯且依濃度效應（0.5-10 mM）抑制TNF-a 誘發人類單核球細胞（THP-1 cells）之MMP-9活性，其抑制50 % 反應之濃度 (IC50) 為1.0 ±0.4 mM，而這些抑制作用又都並非源自細胞之損害。此外亦以西方墨點法 (Western blot) 明顯觀察到 MMP-9 protein表現量隨YC-1劑量增加而抑制。另外，TIMP-1 protein 則無明顯影響。為了瞭解此抑制作用是否與YC-1促使 cGMP 量升高的作用有關，故加入1H-(1,2,4)-oxadiazolo (4,3-a)-quinoxalin-1-one (ODQ， sGC的抑制劑) 及sodium nitroprusside (SNP， NO donor) 分別觀察MMP-9的活性是否受影響，由實驗得知並未改變原先的結果，故其抑制作用並非經由影響cGMP而來。 除此之外，在RT-PCR的實驗分析下，當給予YC-1 (1 mM) 後亦會抑制MMP-9 mRNA的表現。同時我們也更進一步探討單核球細胞受TNF-a 刺激下,細胞是否可能藉由Nuclear factor-kB (NF-kB) 或Mitogen-activated protein kinases (MAPKs) 活化以影響MMP-9之產生與活化之機轉。從結果得知YC-1作用後會抑制 IkB-a 的降解作用，而使NF-kB無法進入核中與特定的DNA序列接合。未來更將再進一步探討YC-1的抑制機轉是否經由影響MAPKs的活化有所相

• 學位論文

不同分化程度之人類肝癌細胞株中MnSOD表現調控之探討

自由基中的活性氧分子(reactive oxygen species, ROS)乃是細胞正常代謝過程中所產生的高活性代謝物。而活性氧分子又與許多細胞生理過程息息相關，包括經由訊息傳遞路徑促使細胞增生、分化、癌化甚至於凋亡(apoptosis)。然而，活性氧分子也能經由直接與生物分子作用導致細胞傷害。在本實驗室之前的研究結果指出，分化程度較高的肝癌細胞株(Hep G2、Hep 3B)，其內生性抗氧化酵素的表現，包括catalase (CAT)、manganese superoxide dismutase (MnSOD)、glutathione reductase (GRx)的活性，明顯的較分化程度較低的肝癌細胞株(SK-Hep-1, HA22T/VGH)高出許多。而為了解釋不同分化程度肝癌細胞株之抗氧化能力，則以50 μΜ H2O2 作為外在氧化壓力，發現只有分化程度較低肝癌細胞株的MnSOD活性有被誘導增加之情形。顯示出分化程度較低之肝癌細胞株比分化程度較高之肝癌細胞株具有較佳之氧化壓力耐受性。因此，本論文以不同分化程度的肝癌細胞株為細胞模式，探討不同分化程度肝癌細胞株的內在氧化壓力及其調控方式。結果發現，分化程度較高肝癌細胞株的內在氧化壓力確實比分化程度較低肝癌細胞株來得高。利用流式細胞儀的技術，經由以carboxy-2’,7’-dichlorofluorescein diacetate (carboxy-DCFDA)檢測知分化程度不同肝癌細胞的細胞膜對螢光染劑之通透性無明顯差異；而以2’,7’-dichlorodihydrofluorescein diacetate (DCFH-DA)，dihydroethidium (HEt)和dihydrorhodamine 123(DHR123)分別檢測細胞內H2O2、. O2-和粒線體H2O2的含量，發現分化程度較高肝癌細胞株在細胞內H2O2，. O2-和粒線體之H2O2之相對比率都比分化程度較低肝癌細胞株來得高，其平均值分別差了5.70倍(p<0.01)、2.18倍(p<0.01)及2.35倍(p<0.01)。由上述結果推測，高活性的抗氧酵素表現是為了用來平衡較高的內在氧化壓力。而之前文獻中指出，MnSOD基因前5’untranslation region 具有NF-κB、AP-1及SP-1等對活性氧分子敏感的轉錄因子結合位，故在不同分化程度肝癌細胞株MnSOD的調控方面，則利用electrophoretic mobility shift assay (EMSA)的方法去探討這些對活性氧分子敏感的轉錄因子活化的情形。結果顯示，以50 μΜ H2O2處理不同分化程度肝癌細胞時，發現NF-κB及AP-1皆只有些微的活化，平均倍數小於1.5倍；而分化程度較低的肝癌細胞則有明顯的Sp-1活化的情形，其平均倍數均大於5倍，故推測不同分化程度肝癌細胞在處於氧化壓力時，Sp-1在MnSOD表現的調控上扮演相當重要的角色，而其詳細的作用機制則需再進一步的探討。

• 學位論文

安寧緩和療護品質的探討:比較安寧療護病房與非安寧療護病房之療護品質差異

癌症自1982年起，就是國人第一大死因；而起源於英國之安寧緩和療護是一種對癌病末期病人更好的照顧方式。如何來界定安寧緩和療護的醫療品質，則需要有優良的品質評量工具，進而實際評量並藉以提昇安寧緩和療護的醫療品質。此篇論文研究的主旨是，應用Higginson等人於1999年發表之緩和療護結果量表(The Palliative Care Outcome Scale；The POS)，經翻譯修正發展成中文版量表，並實際進行安寧緩和病房與非安寧緩和病房的醫療品質評量；並考慮進一步修改中文量表成為更適合國人使用之本土化量表。 中文版「緩和療護結果量表」經過嚴謹的信、效度檢測；內容效度用專家效度法，問卷中10題均達CVI值≧0.86；效標關連效度中，斯皮爾曼等級相關良好(0.59-0.68)，再測信度之皮爾森相關係數，P值<0.05；問卷內在一效度病患與醫護人員之Cronbach’s α係數，分別為0.73、0.74；評分者信度之皮爾森相關係數分別為0.97、0.88、0.81，P值<0.05。正式研究為民國89年8月至12月，分別於安寧病房組(馬偕醫院、衛生署桃園醫院、耕莘醫院)收案75名，非安寧病房組(馬偕醫院、衛生署桃園醫院、台北醫學大學附設醫院)收案90名；收案時依研究規定，同時對病人與主要照顧之醫護人員進行量表之訪談。同時也進行病人屬性之分析(共18項)及醫院屬性之分析(共7項)，找出對療護品質評量有影響之因素。 結果病人屬性方面有轉移部位與收案來源，醫院屬性方面有醫院別、總床數、醫師人力與護理人力，對品質評量有影響；將上述6項因素進行複迴歸分析，則只有醫院別有統計意義(P值0.0117)。安寧緩和病房組無論從病人組及醫護組來看，品質評量均優於非安寧緩和病房組。安寧與非安寧緩和病房之病人與醫護人員對品質評量的差異均有統計意義，而且顯出醫護人員的評量均優於病人的評量。在非安寧緩和病房的醫院中，以具備安寧緩和療護之理念者，品質評量上最好。 中文版「緩和療護結果量表」為一可信及實用性高之品質評量工具，值得推廣於相關緩和療護的使用，並作為品質評量的監測工具。但為使本量表更適用於國人，針對研究中發現之問題，經改良為一新的「緩和療護結果量表」。

• 學位論文

論病例計酬醫師績效模式之建立及其在臨床路徑變異控制之應用

全民健康保險陸續實施論病例計酬支付制度，促使醫院紛紛採用臨床路徑以加強醫療管理。然臨床路徑實施之變異勢所難免，發展臨床路徑變異管理並兼顧以病患為主(Patient Centered)實為重要課題。本研究以臨床路徑為基礎，而以預算為控制變異的目標，以建構論病例計酬最佳之醫師提成模式為法門。 為達成以預算為控制變異的目標，本研究特訂定最低、最適與最高三個醫療費用金額來規範臨床路徑之成效。最低醫療費用乃是基本所須；最低醫療費用至最適醫療費用之間金額，乃是增加病患滿意度的最佳利器；最適醫療費用乃是預算的目標；由最適醫療費用遞增至最高醫療費用之過程，對病患滿意度之邊際效用過低，對醫院及醫師而言已缺乏意義之耗損。 傳統衡量醫師績效的方式是以醫師實際執行醫療技術為計算基礎，並作為支付醫師提成金額之標準，故稱之為技術績效。論病例計酬支付制度實施後，經醫師努力執行個案管理，可使實際醫療費用低於支付定額，成就醫院額外收益之功不可沒。因此本研究提出最佳論病例計酬醫師績效模式，將額外收益之部分與醫師共享，稱為管理績效。技術績效需要醫院付出相對成本，而管理績效則純粹是收益。 本研究利用技術和管理績效之多寡，來控制最低、最適和最高醫療費用之消長。透過技術與管理績效之交互作用，推導出最佳醫師提成模式，以產生臨床路徑變異指引，導引醫療人員在可容許變異下，控制醫療費用於最適範圍內。實施後超額之比率及平均與最高金額皆呈下降，最低金額則因投資區之驅使而上升且更接近最適醫療費用，同時平均利潤亦反虧為盈，營造醫院、醫師與病患三贏的醫療環境。

• 學位論文

性功能障礙民眾選擇中西醫醫療方式取向之研究

本研究根據Leventhal（1980）的疾病因應行為自我調控模式，結合Andersen和Newman（1975）提出的求醫行為綜合模式之變項定義，作為本研究之研究架構；旨在探討男性性功能障礙患者在不同型態之醫療行為（中醫或西醫）選擇過程中，所受到從傾向因素、能力因素和需要因素而來的影響為何。 本研究以北部某區域醫院泌尿科門診、某區域醫院中醫門診以及幾個中醫診所之門診為收樣來源。訪視求診於中醫門診之有效問卷有43位，求診於西醫門診之有效問卷有44位，總共為87位有效樣本。經過問卷調查，並將所得資料以次數分配、平均數、卡方檢定、相關分析、以及多變迴歸分析等統計方式進行資料分析。研究結果發現： 1.在傾向因素中，年齡與中醫態度傾向為影響民眾求醫行為過程中之影響因素：年齡越大之性功能障礙民眾，在醫療行為的選擇上，會越傾向僅選擇西醫門診之醫療方式；反而是年紀越輕之民眾，會越傾向中醫門診之醫療方式。而中醫態度傾向總分越高則越傾向僅選擇中醫門診、分數越低則越傾向選擇西醫門診。 2.在能力因素中，家庭資源之配偶／伴侶相差年齡為民眾在求醫行為的過程中之主要決定因素：性功能障礙民眾與其配偶／伴侶之相差年齡越大，在醫療行為的選擇上，會越傾向僅選擇西醫門診之醫療方式。 3.在需要因素中，健康自覺為民眾在求醫行為的過程中最重要之影響因素：性功能障礙民眾越覺得自己沒有健康問題，就越傾向選擇西醫門診。但是當控制年齡變項，而來探討健康自覺與選擇醫療行為時，樣本之健康自覺與選擇醫療行為間之關係即變得不顯著。顯示，健康自覺雖表面上與選擇醫療行為間存在顯著相關之關係，但是這是由於年齡因素所造成的。 4.在傾向因素、能力因素、需要因素等變項間之關係方面：年齡越大之性功能障礙民眾，在健康自覺的得分上也越高。而配偶／伴侶態度越支持之男性性功能障礙民眾，越是覺得自己的健康沒有問題。 5.傾向因素、能力因素與求醫行為之選擇間皆有強烈之相關存在，反倒是需要因素，在控制其他兩因素（傾向因素、能力因素）後，其與求醫行為相關之關係即消失。 本研究為探討民眾求醫行為之研究，在研究中希望以關懷醫學、人文、社會之面向，來探討醫、病間之關係，希望藉此能此更加暸解醫、病彼此間之認知與態度，提供給醫、病雙方另一思考模式，以縮短醫師與病人間在認知與思考方面之差異，而使醫療過程更圓滿。而使醫療過程更和諧。

• 學位論文

傷寒草地上部對口腔癌細胞致死作用之探討

摘要 本實驗主要目的是探討傷寒草對口腔癌細胞的致死作用。論文中以口腔癌細胞(CT-5’)為實驗對象，探討傷寒草萃取物對口腔癌細胞的影響。利用各種的生物活性試驗方法，尋找傷寒草殺死口腔癌細胞(CT-5’)的可能機制。傷寒草(Vernonia cinerea)，又名「一支香」，屬於菊科(composiate)植物，花朵為略帶紫色的野草，分布於熱帶亞洲。台灣坊間將傷寒草以酒水蒸煮後食用，發現對治療喉癌，口腔癌症有一定的療效。 傷寒草經過50%酒精萃取濃縮後，進行細胞實驗，實驗結果中發現，將傷寒草全草濃縮液處理口腔癌細胞(CT-5’)24 hrs後，其LD50約為375 μg/cc。若將傷寒草莖葉經50% ETOH萃取濃縮後再以氯仿partition分層取有機層濃縮液，進行細胞測試，其24 hrs的 LD50約為100μg/cc。另做纖維母細胞(fibroblast)為正常細胞對照組，進行MTT 毒性測試，發現傷寒草莖葉氯仿萃取液之濃度對纖維母細胞(fibroblast)及口腔癌細胞(CT-5’)的毒性皆與濃度成正相關，但對纖維母細胞具較低的毒性。將不同濃度之傷寒草莖葉氯仿萃取液處理細胞24小時後，以D2O/PBS中的D置換細胞內的H，利用NMR儀器分析，觀察細胞內CH2及CH3於H’-NMR圖譜上之peak高度變化，peak的高度，可分別表示細胞CH2及CH3 的濃度。發現隨著細胞處理藥物的濃度的升高，H’-NMR圖譜上CH2/CH3高度比值隨之減低，顯示細胞內CH2/CH3內的濃度比值下降。由此實驗初步證明傷寒草莖葉氯仿萃取液引起口腔癌細胞(CT-5’)的死亡機制可能經由細胞程式死亡(apoptosis)。另將不同濃度傷寒草莖葉氯仿萃取液處理細胞24小時，以流式細胞儀(flow cytometry)進行分析，發現細胞隨著處理之傷寒草莖葉氯仿萃取液濃度增加，Sub-G1 peak越高，細胞內的DNA斷裂越多，此現象可能表示細胞apoptosis的現象越明顯。另外，利用acrydine orange將細胞內的染色體染色，觀察細胞加入藥物後的型態變化，發現未加藥物之細胞，細胞的型態完整。隨著藥物濃度的增加，細胞染色質濃縮現象越明顯，亦產生越多的凋亡細胞(apoptotic body)，且具dose-dependent的現象。由上證明傷寒草莖葉氯仿萃取液殺死口腔癌細胞(CT-5’)之途徑是經由細胞自殺性死亡(apoptosis)。

• 學位論文

胃腸道間質瘤及預後因子之研究

胃腸道的軟組織瘤，在過去皆依形態學被分類成平滑肌瘤或肉瘤，而且因為它的發生率比起腺癌來講是相對很少的，所以對於它的研究就沒有像腺癌那麼多，隨著免疫化學染色及電子顯微鏡的研究，對於大部分的胃腸道軟組織瘤的細胞分化是否是平滑肌細胞便有所質疑；本實驗針對臺北醫學大學過去在胃腸道的78個病患共84個被診斷為平滑肌腫瘤或是神經鞘瘤的病例，用免疫化學染色重新探討它們可能的分化，結果顯示65個腫瘤是屬於CD 117或是CD 34陽性但desmin陰性的胃腸道間質瘤(gastrointestinal stromal tumor)，其分布以胃部最多，小腸次之；有13個腫瘤是muscle specific actin 及desmin皆陽性但CD117及CD34皆陰性的平滑肌腫瘤，食道、胃、及直腸皆會出現；有6個是S-100表現很強但CD117、CD34、muscle specific actin及desmin皆陰性的神經鞘瘤， 4例是在胃部，2例在小腸，這個結果說明大部分的胃腸道軟組織腫瘤都不是平滑肌腫瘤；而利用此染色的結果去分析這些在光學顯微鏡下極相似的三種腫瘤，發現在型態上也有細微的變化可以初步分辨出此三種不同的腫瘤，那就是在神經鞘瘤都可以見到腫瘤周圍的很多的淋巴球浸潤，而平滑肌細胞瘤則常表現出三種腫瘤中最低的細胞密度(cellularity)，不過最終仍需經由免疫化學染色方法的確定，本實驗結論之一是對於此類胃腸道的軟組織瘤至少必須染五種不同的抗體來做正確的診斷，那就是CD117、CD 34、desmin、依muscle specific actin以及S-100。 在胃腸道軟組織瘤中，用免疫染色方法將其進一步分類是有其臨床之重要意義，因為根據文獻及本研究之病例，正確診斷的神經鞘瘤，幾無惡性的病例出現；而診斷成平滑肌腫瘤的也少有惡性之病例，本研究中這兩類腫瘤有長期追蹤之病患皆有良好的預後，未見有惡性的變化出現；反之大多數的惡性軟組織腫瘤幾乎皆是胃腸道間質瘤。 　　本研究也用其他胃腸道外之軟組織瘤如平滑肌瘤及肉瘤和神經鞘瘤作為對照，結果發現這些腫瘤也不會表現CD117及CD34，顯示胃腸道間質瘤是一種與平滑肌腫瘤及神經鞘瘤不同的腫瘤，而胃腸道中之細胞中唯一會同時表現 CD 117及CD 34的是Cajal 氏間質細胞，所以胃腸道間質瘤可能跟Cajal 氏間質細胞有關。 預後的因子的研究發現在病理上良性、惡性度不確定的間質瘤間與惡性間質瘤的MIB-1指數是有統計上明顯的差異(兩者p<0.001)，惡性間質瘤會有較高的MIB-1指數 但進一步運用在病理上的診斷仍需更多病患追蹤的資料作為佐證。 惡性的間質瘤中會發生轉移的及不會發生轉移的，MIB-1 指數也有明顯差異 (p=0.032)，所以惡性腫瘤中，MIB-1指數高則腫瘤容易有轉移或復發的惡性行為。 良性、惡性不確定 與惡性間質瘤在CD44s 及bcl-2之表現有差異(CD44s:p<0.001, bcl-2:p=0.042) ，在惡性的腫瘤中CD44s及bcl-2的表現就會減少，也可以作為診斷惡性之參考。

• 學位論文

鎘對銅鋅超氧化物岐化酵素活性與構造影響之研究

肌肉萎縮性側索硬化症 (Amyotrophic Lateral Sclerosis, ALS)，是一種進行性運動神經元萎縮或肌肉萎縮症。ALS可分為兩型：百分之八十五到九十ALS屬於偶發性 (Sporadic, SALS)，其致病原因，仍不清楚，可能與環境因素有關。另外百分之十到十五屬於遺傳性(Familial, FALS)。於FALS病例中，有近百分之二十歸因於銅鋅超氧化物岐化酵素 (Cu,Zn-SOD)基因突變所造成。使其Cu,Zn-SOD蛋白質的金屬結合能力受到改變，降低Cu,Zn-SOD蛋白質之活性 。本研究假設重金屬鎘在SOD蛋白組合時，干擾同族及性質相近過渡元素的銅鋅，造成活性下降，用於解釋環境因素產生的SALS。 首先，從人類肝臟組織cDNA中，利用RT-PCR之技術，選殖出人類的SOD1基因。以大腸桿菌在0.5 mM的銅及鋅濃度下過量表現最高酵素活性的Cu,Zn-SOD，測定大腸桿菌對鎘之最大耐受度為500 nM。於SDS-PAGE與西方墨點法分析可見23 kDa之Cu,Zn-SOD之過量表現。氯化鎘濃度的提高，Cu,Zn-SOD 之活性隨之下降。並利用石墨爐式原子吸收光譜儀，分析純化之Cu,Zn-SOD中所含金屬銅和鋅的含量變化，結果顯示，隨著氯化鎘濃度之提高，每毫克之 Cu,Zn-SOD所測得之鎘的含量亦隨之增高；相反的，鋅的含量卻隨之減少，但銅的含量則無變化。因此鎘金屬影響Cu,Zn-SOD蛋白質之活性降低，是經由影響鋅在Cu,Zn-SOD的結合力。利用圓振二向色性分析二級結構變化，發現鎘會造成α-helix和β-sheet結構的增加。 鎘影響Cu,Zn-SOD蛋白質之活性降低，除了少數鎘金屬的取代外，造成鋅離子的大量流失，其機制為鎘會誘導金屬硫蛋白大量的表現結合鋅離子，造成結合至Cu,Zn-SOD蛋白質中的鋅離子相對的流失。 本研究結果推測環境污染物重金屬鎘，可能藉由此一途徑，在 Cu,Zn-SOD 表現時影響鋅離子的結合，對於探討偶發性ALS之致病機制，提供一個新的方向。