呼吸治療/Journal of Respiratory Therapy
台灣呼吸治療學會,正常發行
選擇卷期
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前言：因應COVID-19疫情，本研究嘗試將戲劇應用於防疫重症呼吸治療臨床教學，以活潑互動方式，提升實習生學習動機，透過戲劇角色扮演，為實習生創造體驗及演練機會，尤其可讓實習生在疫情嚴峻之際，不接觸COVID-19病人，不影響真實病人權益下，快速模擬照護COVID-19病人，接觸臨床實境問題，既生動又具震撼力，使實習生有機會深入不同角色感受，進行同理心體驗，充分發揮呼吸治療師專業角色，學習防疫感控與重症照護，建立專業認同感及成就感。研究方法：（1）研究對象：呼吸治療學系大四實習生男性2位。（2）研究工具：1.戲劇教學評量問卷2.戲劇課程錄影3.教師回饋錄影4.觀察者紀錄5.小組討論和課後檢討會議紀錄6.實習生反思回饋：戲劇教學結束後，實習生寫下心得、問題建議以及收穫與改變。（3）研究設計：1.劇本編寫：由2位臨床教師撰寫編修2.測量工具3.資料分析：A.以SPSS22統計分析戲劇教學評量問卷B.將錄影內容轉換文字資料，進行質性分析C.對文字資料進行分析：包含課後檢討會議紀錄、反思回饋、觀察記錄表。結果發現：（1）量性資料結果：防疫戲劇教學評量問卷平均分數I教師評量：1.教學方式創意100，2.劇本內容結構100，3.教學態度100，4.口語表達100，5.時間掌控90。II自我評量：1.教學內容完全吸收認同90，2.教學方式提高學習動機興趣100，3.教學內容給予防疫新觀念新知識100，4.教學內容增進感染控制認知與應用100，5.教學方式體驗正確執行防護衣穿脫100，6.教學內容提升照護重症隔離病人之能力90，7.教學內容對我有所助益90。（2）質性資料結果：1.實習生角度：從反思回饋分析結果為A.對創新戲劇教學法高度肯定B.彷彿親臨COVID-19病人照護現場，感受深刻，戲劇經驗讓實習生模擬臨床，跨越鴻溝，培養問題解決能力，學習COVID-19重症呼吸治療、感染控制、EIT監測、呼吸器設定、插管過程團隊合作C.演出帶來自我洞察，培養同理心。2.教師角度：從小組討論、課程會議記錄、教師回饋資料分析為：A.戲劇教學之前必須先帶領實習生引發學習動機B.引導實習生進行角色扮演C.指導實習生執行正確防護衣穿脫、負壓隔離室內EIT監測、插管抽痰技術及呼吸器設定D.戲劇教學扮演技巧的改善。結論與建議：防疫重症呼吸治療之創新戲劇教學法相較傳統高擬真OSCE的優點為採取劇場高擬真場景，保留自我感受創意與發揮空間，透過角色扮演身歷其境，學習同理心和COVID-19病人全人呼吸照護。缺點是實習生實習日期有限，無法持續追蹤成效並且延續戲劇教學課程。其次，教師引導技巧，訓練換位思考，正確模擬執行技術可再加強修訂。總之，戲劇教學法是真實深刻亦可行的教學法，能夠激發實習生不同體會，豐富的質性與量性資料，能指引改善方向，發展更周全設計，達到臨床防疫重症呼吸治療教學目標。
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目的：因應教學醫院評鑑基準，教學醫院應有良好的師資培育計劃，教學訓練計畫以全人照護教育為核心，需具體可行，臨床教學內容能藉由多元化教材，以提升學習成果，教師亦需具備良好的教學素養，尤計畫主持人應通過教學訓練主持人訓練課程，以提升臨床教師教學品質。方法：應用北部某醫學中心院內教學計畫與台灣呼吸治療學會共同舉辦「呼吸治療師教學師資培育工作坊－教學計劃主持人訓練－哈佛臨床翻轉教學&提升臨床教學品質世界咖啡館」工作坊。鼓勵具教學醫院臨床教學經驗5年以上專任呼吸治療執業經驗、取得醫策會教師認證完訓證明之臨床呼吸治療師，能接受「多元化方式」的教師培育計劃－例如：世界咖啡館互動式翻轉教學的師培工作坊，藉由此工作坊希望能於跨院間與外院呼吸治療教師經驗交流，以及與院內各醫事職類教師包括醫師、護理師和藥師一起進行跨院暨跨領域經驗交流以提升教學成果，使醫事職類教師們接受到更完整且多元化之訓練，提升臨床教師教學品質。結果：參與世界咖啡館之翻轉教學〜跨領域之呼吸治療教學師資培育工作坊學員，總計有52位醫事人員，台灣呼吸治療學會27位呼吸治療師（本院19位呼吸治療師及外院8位呼吸治療師），本院有25位醫事人員（1位西醫師，1位藥師及23位護理師）參與。結果：回收學會課程評值表42份，課程評值表回收率80.7%，無效評值表5份。擔任臨床教師的年資平均9年，其中年資小於5年有14位，5-20年有14位，大於20年有9位，整體滿意度達5分者有99%；另本院學員以線上問卷回饋：課程的整體滿意度96.55%，課程的互動滿意度96.67%，為當年本院舉辦課程滿意度最高的一堂課，本篇限制:課程評值表回收率僅80.7%，未來會於會場中加強宣導，以增加課程評值表回收率。結論：世界咖啡館互動式翻轉教學的師培工作坊目的，是學習如何提升教學品質及提升臨床教學的思考與創新，藉由吸納來自各醫事領域的多元觀點，對各醫事領域產生新的想像，當集體認同被凝聚，對於各醫事領域產生新的思維，志同道合的感動油然而生，期匯集眾人的集體智慧，對教學產生改變的行動力。在哈佛臨床翻轉教學原理，老師不是主角，學員才是主角，最後藉由跨領域團隊合作教學分享經驗，讓醫療照護團隊成員間，特別是不同職類醫事人員間，能更瞭解彼此之業務特性，並掌握團隊合作之知能與技巧，以提升全人照護品質。
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背景及目的：重肌無力症（Myasthenia Gravis, MG）屬於自體免疫之神經肌肉疾病，隨著病情惡化，會逐漸影響到呼吸肌肉的功能，臨床表徵會看到呼吸困難、呼吸淺快等等，甚至會因夜間通氣不足促使日間動脈二氧化碳分壓較高，影響生活品質，因此會建議這類病患長期夜間使用居家呼吸器。但評估介入是否有效，為利用初次使用呼吸器的住院期間之動脈血氧分析來判斷短期效果，長期的效果來說，常僅利用病人自我感受來判定，缺乏相對客觀方式來判定。因此，本次以實證醫學的視角，客觀探討一位21歲女性MG病人長期夜間使用呼吸器，是否能夠改善夜間通氣不足。方法：於2020年11月，一位21歲MG Osserman stage IV，夜間長期使用呼吸器女性病患，因MG急性發作入院，藉此討論MG病患長期夜間使用呼吸器與未使用之效果差別。利用實證醫學5A精神，並依據臨床問題設立PICO並列於表一，此問題屬於治療型問題。使用英文關鍵字於Cochrane Library, Embase, Pubmed搜尋文獻，亦使用中文關鍵字於華藝線上圖書館搜尋亞洲文獻，限制文章類型為Systematic Review、Meta-analysis和Randomized Control Trial，語言限制中文和英文，而發表日期不加以限制以避免遺漏經典文獻，搜尋過程記載於表二。考量符合臨床PICO、相較最新的文獻與適當的研究設計，刪除重複文獻後得出1篇出自於2014年Cochrane的系統性回顧，並以CASP工具評讀本研究，選CASP作為評讀工具乃因內容清楚地分為三大類—是否可信、結果呈現與地方應用，且CASP亦為系統性回顧常用的評讀工具之一。另再重複搜尋確認是否有2014年之後的RCT，結果則無。（表格略）結果：Annane D, et al於Cochrane發表的系統性回顧，探討慢性通氣不足（日間PaCO_2＞6kPa or 45mmHg）或有夜間通氣不足症狀（ie.頭痛、嗜睡等）的神經肌肉疾病與胸壁異常的病人，夜間使用呼吸器是否能改善症狀。作者於Medline、Embase等資料庫搜尋過濾後收錄10篇隨機試驗。利用Cochrane Risk of Bias book評估收錄文獻的誤差風險，最後以GRADE對各結果做證據品質評值。結果方面，長期而言，夜間使用呼吸器對於改善通氣不足的症狀，統計上未達顯著改善（RR 0.43, 95%CI [0.18, 1.03], p=0.15, I^2=48%）；對於是否改善日間高碳酸血症，以PaCO_2=6kPa為分界，與控制組相比，夜用呼吸器6個月至3年，可以減少41%的風險，在統計上有顯著差異（RR 0.59, 95%CI [0.41, 0.86] , p=0.006, ARR=34%, NNT=3, I^2=94%），但平均改善幅度為減少0.26 kPa，未達統計上的顯著（MD -0.26 kPa [-0.61, 0.09] , p=0.14, I^2=69%）。為深入探討異質性與結果，因此回溯所收錄的研究，本回顧為共同探討神經肌肉與胸壁異常疾病，因此疾病不只MG，還有其他種類的疾病，其嚴重度、病程快慢都不同，且有許多例如呼吸器模式和病人介面不同等等因素夾雜，因而造成高異質性。另外，通氣不足症狀的改善與否，雖然統計上無顯著改善與95%CI涵蓋範圍寬，但介入仍有正面效果，若受試者數量增加，才能得出更可信的結果。由於得出的結果不精確、異質性高等原因，因此每項結果之證據品質皆為Very Low，判定屬於第3級證據等級。結論：從本系統性回顧得知，夜間使用呼吸器雖能夠降低日間高碳酸血症41%的風險，但平均只減少0.26 kPa，代表介入前後的PaCO2大多落在45mmHg上下。除了使用呼吸器減緩通氣不足之外，其實也有望降低住院機率18%-92%與一年死亡率9%-58%。研究涵蓋的疾病眾多，難以推估至單一的MG族群，且長時間追蹤，會遇到許多例如病人順從性或病程發展不同等等的因素干擾結果，以及部份欲探討的結果，其實無法有效執行隨機分配，因此研究設計上有許多限制。目前有SF-36等生活品質量表供臨床使用，我們介入的目標為使病患自覺生活品質改善，因此當前判斷仍以病人自主感受為主。經濟評估方面，另於Pubmed與Cochrane的Centre for Reviews and Dissemination搜尋醫療經濟評估文獻，無符合情境的文章。臨床上許多MG病人因聽從醫師建議而夜間使用呼吸器，在呼吸器未造成不適且長期使用下來，早已成為習慣，在沒有前後之抽血資料對照，僅依靠自主感受來評斷，會造成很大的偏差，無法辨別是有需求才使用，還是因為聽從建議和習慣而使用，而我們所關注的這位病人亦是如此，因此希望未來有更客觀的參數能判斷是否需介入以及治療效果。
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前言：肺保護策略是目前治療急性呼吸窘迫症候群（acute respiratory distress syndrome, ARDS）時最具有證據力的治療策略，透過肺保護策略的使用臨床上能夠減少肺部損傷、增加呼吸器脫離率及降低死亡率。執行肺保護策略時，使用神經調控通氣輔助（neurally adjusted ventilatory assist, NAVA）相較於傳統的通氣模式而言，能減少鎮靜藥物的使用，以較低的鎮靜程度維持里士滿躁動鎮靜量表（Richmond Agitation Sedation Scale, RASS）-2-0分。使用NAVA於重症病人的呼吸照護能穩定尖峰氣道壓力及潮氣容積，減少呼吸器引起肺損傷及病人自主引起肺損傷等相關次發性肺部傷害。本研究要透過實證醫學方法探討NAVA相較於傳統的壓力支持模式（pressure support ventilation, PSV）而言是否能增進ARDS病人與呼吸器的同步性，降低病人─呼吸器不同步（patient-ventilator asynchrony, PVA）的情形。研究方法設計：提出治療型問題的PICO架構（表一），搜尋PubMed、Cochrane Library、OvidMedline及華藝圖書館等資料庫，運用主題詞檢索、搜尋字詞＂acute respiratory distress syndrome＂、＂neurally adjusted ventilatory assist＂、＂patient-ventilator asynchrony＂截止至今年一月共搜尋出8篇文獻。於PubMed搜尋出5篇、Cochrane Library搜尋出2篇、OvidMedline搜尋出1篇及華藝圖書館搜尋出0篇。本研究採用成人族群為主，證據等級Ι（1a及1b）的5年內文獻，排除非英文發表文獻、重複文獻、會議摘要報告、文獻回顧文章、動物實驗及個案報告，剩餘1篇文獻符合條件進行探討並以CASP評讀（表二）。結果發現：Diniz-Silva et al.的前瞻性隨機分派前驅性交叉試驗收錄了20位受試者進行測試，結果指出以鎮靜目標RASS -2-0的條件下，僅有14名受試者（14/20, 75%）在兩種通氣模式下皆可維持潮氣容積≦6.5 ml/kg。PVA指數在NAVA與PSV兩種通氣模式之間沒有達到統計差異（0.7% [IQR: 0-2.7%] vs. 0% [IQR: 0-2.2%], p =.684），進階分析PVA相關參數也僅有延遲引動呼吸器指標達到顯著差異（p =.02）。而兩種通氣模式之間的潮氣容積、呼吸次數、每分鐘通氣量、平均氣道壓、動脈血液氣體分析與橫膈膜電位皆沒有達到統計差異。結論與建議：雖然該文獻為準實驗設計同時有著樣本數過小的限制，但在這方面的文章數量確實也有限，研究執行及篩選的過程都算是嚴謹，我們也能從中得到可用的資訊。多數文獻分析證實ARDS病人在低鎮靜程度下使用NAVA執行肺保護策略的可行性，同時也可以減少延遲引動呼吸器的發生。不適當的機械通氣策略會使肺臟及橫膈膜等呼吸系統受到傷害。但目前文獻都著重探討肺保護策略，忽略了機械通氣對於橫膈膜的損傷，肺－橫膈膜保護策略目標在於最大程度地減少肺部壓力及損傷，同時避免橫膈膜萎縮。NAVA提供與橫膈膜電位差成比例的通氣支持，當通氣支持提高則橫膈膜電位差下降，反之亦然。NAVA能以最吻合病人需求的呼吸模式下達成肺－橫膈膜保護策略。目前已有相當多的證據支持NAVA作為呼吸器脫離的通氣模式，然而作為重症病人照護通氣模式仍需更多大規模臨床試驗來證實，同時也需要專家共識的臨床作業指引讓更多臨床醫療相關從業人員懂得如何在日常呼吸器照護中運用NAVA。
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背景與目的：台灣睡眠醫學學會推估，台灣至少有100萬名睡眠呼吸中止症患者，主要分為阻塞型與中樞型。對於阻塞型睡眠呼吸中止症病患來說，連續氣道陽壓呼吸器（CPAP）是治療首選，而中樞型呼吸中止的原因較複雜，可能是心臟衰竭、中樞神經異常或低通氣量肺疾病等引起。出現中樞型呼吸中止（central sleep apnea,CSA）或治療型中樞呼吸中止症（treatment-emergent CSA）的病患，若仍以CPAP治療，可能無法有效抑制呼吸中止症，甚至惡化呼吸中止症狀況導致睡眠品質更差，因此提出問題：當執行CPAP titration時，病患出現中樞型或治療型中樞呼吸中止症時，身為呼吸治療師該如何選擇最適當的呼吸器模式？希望透過文獻驗證，以實證醫學的方式探討並解決問題。方法：以實證醫學的步驟，設定PICO為Patient/problem：central sleep apnea（CSA） or treatment-emergent CSA（TE-CSA）；Intervention ： CPAP titration ； Comparator ： ventilator mode type ； Outcome ：Apnea-Hypopnea index（AHI） and sleep quality，此次臨床問題屬於治療型問題。以Mesh term檢索關鍵字，使用布林邏輯AND、OR將關鍵字串聯，在UpToDate、PubMed、Cochrane Library、Embase和華藝線上圖書館等資料庫進行搜尋。為提升效率，首先搜尋次級資料庫UpToDate 及Cochrane Library，於UpToDate找到1篇切合題旨的決策分析指引、Cochrane Library 0篇。接續在該指引的參考文獻以PICO之相關同義字、限縮文獻為2015至2020年、排除與PICO不符合的文獻，得到一篇文獻；以2015年發表於Revista Portuguesa de Pneumologia, English Edition之比較型研究最符合臨床情境，故選擇評讀。本篇文獻屬於回溯性病例研究，為牛津大學實證醫學中心證據等級的Level Ⅳ，文獻評讀選擇適合病例分析研究的MMAT作為評讀工具，結果如圖一。結果與討論：比較ASV與其他的PAP mode（Auto CPAP/CPAP/BIPAP）在中樞型呼吸中止（CSA）、治療型中樞呼吸中止（TE-CSA）和陳施氏呼吸（Cheyne-Stokes respiration, CSR）患者中的臨床效果。以通氣方式將患者分為兩組：ASV和PAP（Auto CPAP/CPAP/BIPAP）。比較追蹤六個月以來的呼吸暫停低通氣指數（AHI）、順應性以及心臟功能。AHI：ASV組的平均AHI為4±3，PAP組的平均AHI為9±3（P = 0.005），顯示具有統計學上的意義，結果如圖二；心臟功能：左心室縮短率（LVFS），ASV 33±10%，PAP 32±10％（P = 0.96），並無統計學上差異，但在PAP組發生兩例猝死；順從性評估：ASV組平均每日使用時數6h23±2h13，PAP組平均6h59±1h08（P = 0.153）與嗜睡量表：ASV組為6±5，PAP組為7±5（P = 5.06）兩者之間均沒有達到統計學上差異。統整UpToDate治療指引：於某些睡眠障礙的病患若無法配合CPAP時，建議先用ASV，倘若失敗則使用BIPAP可改善其順應性問題；CPAP titration出現中樞型呼吸中止及治療型中樞呼吸中止時，建議使用ASV最具效益。中樞型睡眠呼吸中止的病患若左心室射出率（LVEF）＞ 45%，且使用CPAP、ASV和BIPAP失敗者，應以spontaneous/timed （S/T） mode來治療。然而在中樞型睡眠呼吸中止和左心室射出率（LVEF）≤45%的患者則因缺乏益處和具有潛在危害，因此禁用ASV和BIPAP，這些患者可考慮搭配藥物治療，繼續使用CPAP或CPAP加氧氣治療。低通氣量中樞型呼吸中止（肥胖、低換氣量肺疾病）的患者，則優先考量BIPAP加上備用呼吸次數提升肺泡通氣量。結論：根據以上文獻結果及實證醫學治療指引統整，執行CPAP titration時若病患出現中樞型呼吸中止、治療型中樞呼吸中止亦或是無法順從CPAP mode時，ASV具有較好的治療效果，但若遇上嚴重心衰竭或是低通氣量造成的中樞呼吸中止，應根據建議給予最佳的通氣模式甚至加入氧氣治療，以提高呼吸治療在睡眠照護上的品質。
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前言：心因性肺水腫（Cardiogenic Pulmonary Edema）的病人所導致的急性呼吸衰竭使用非侵襲性呼吸器（Non-invasive ventilator；NIV）幾乎已成為治療首選，與一般的氧氣治療相比能給予正壓通氣以及吐氣末正壓，可提供病人較高的通氣支持，因此我們想藉由實證觀點來驗證NIV運用於降低心因性肺水腫病人其死亡率以及插管率的成效。資料搜尋：以臨床問題設定PICO，關鍵字:P（Problem/Patient）- Adult、Acute Cardiac Pulmonary edema ; I（intervention）- Non invasive positive pressure ventilation ; C（Comparison）-No Treat or Usual Care ; O（Outcome）-Mortality、Endotracheal intubation，臨床問題屬於治療型問題（Therapy）。使用次級資料庫（Cochrane Library、DynaMed、UpToDate）以及初級資料庫（Medline、Pubmed、Embase）進行搜尋，並利用MeSH和布林邏輯搜索，限制五年內可閱讀內文全文，排除重複且符合PICO內容後僅1篇系統性整合分析文獻（Systematic Review and Meta-Analyses），標題為Non-invasive positive pressure ventilation（CPAP or bilevel NPPV）for cardiogenic pulmonary edema（Review）牛津大學實證醫學中心證據等級為Level 1，並以Critical Appraisal Skills Programme（CASP）評讀工具進行評讀。資料結果分析：此篇系統性回顧和統合分析作者資料庫搜尋了Cochrane Central Register of Controlled Trials（CENTRAL）、Database of Abstracts of Reviews EGectiveness（DARE）in the Cochrane Library、MEDLINE、Embase、Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature（CINAHL）Plus、LILACS、WHO International Clinical Trials Registry Platform （ICTRP），搜尋年份為1937年至2018年9月，過程未限制出版類型及語言，共搜尋到3791篇，扣除掉重複、無全文可供閱讀、不符合的措施以及對象後，剩餘24個研究，共2664名病人，年紀在18歲以上。其主要結果顯示NIV比單獨使用常規治療（Standard Medical Care；SMC）可降低死亡率（RR 0.65,95% CI 0.51～ 0.82；I^2 =6%）NNTB為17（NNTB12 ～ 32），並且在通氣模式的選擇上，CPAP（RR 0.65,95% CI 0.48 ～ 0.88；I^2 =8%）以及Bilevel（RR 0.72,95% CI 0.53 ～ 0.98；I^2 =0%）分別與SMC相比，死亡率皆降低。另外NIV比SMC可降低插管率（RR 0.49,95% CI 0.38 ～ 0.62；I^2 =0%）NNTB為13（NNTB11 ～ 18），CPAP（RR 0.46,95% CI 0.34 ～ 0.62；I^2 =0%）及Bilevel（RR 0.5,95% CI 0.31 ～ 0.81；I^2 =0%）結果亦同。次要結果顯示使用NIV一小時後可降低呼吸次數（MD-1.87 breaths a minute,95% CI-2.07 ～ -1.03；I^2 =17%），但是NIV與SMC在住院天數並無顯著差異（95% CI-1.23 ~ 0.61；I^2 =55%）。結論與討論：經由實證手法查證結果顯示NIV使用在心因性肺水腫的病人可降低死亡率以及插管率，且無論使用CPAP或Bilevel皆能達到實際效益；雖然在住院天數上並無差異，但在使用NIV後可降低呼吸次數。非侵襲性呼吸器可提供短期的呼吸支持，並且易於使用，病人接受度也較高，但臨床使用仍須注意面部壓傷及腹脹等合併症。
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前言：目前針對早產兒拔管後會給予鼻式正壓通氣輔助，但在鼻式連續正壓通氣（NCPAP）以及鼻式間歇正壓通氣（NIPPV）的使用仍然沒有定論。臨床會依據早產兒的體重、週數、拔管後的狀況選擇不同的通氣模式，因此我們想藉由實證觀點探討使用NCPAP與NIPPV運用於降低早產兒拔管後呼吸衰竭以及再插管率的比較，以作為往後選擇治療方式的參考。資料搜尋：以臨床問題設定PICO，關鍵字：P（Problem/Patient）- Preterm Infant、Extubation ; I（Intervention）- Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation、Nasal Prong；C（Comparison）- Nasal Continuous Positive Airway Pressure ; O（Outcome）- Respiratory Failure、Endotracheal intubation，臨床問題屬於治療型問題（Therapy）。使用次級資料庫（Cochrane Library、DynaMed、UpToDate）以及初級資料庫（Medline、Pubmed、Embase）進行搜尋，並利用MeSH和布林邏輯搜索，限制五年內可閱讀內文全文，排除重複且符合PICO內容後僅1篇系統性整合分析文獻（Systematic Review and Meta-Analyses），標題為Nasal intermittent positive pressure ventilation（NIPPV）versus nasal continuous positive airway pressure（NCPAP）for preterm neonates after extubation（Review），根據英國牛津大學實證醫學中心證據等級為Level 1，並以Critical Appraisal Skills Programme（CASP）評讀工具進行評讀。資料結果分析：此篇系統性回顧和統合分析作者資料庫搜尋CENTRAL、MEDLINE、Embase、CINAHL，搜尋年份為1966年至2015年9月，過程未限制出版類型及語言，共搜尋到279篇，扣除掉重複、無全文可供閱讀、不符合的措施以及對象後，剩餘10個研究，共1431名病人，週數在36周以前的早產兒，並且都曾插管。其主要結果顯示拔管後使用NIPPV較NCPAP可降低呼吸衰竭發生率（RR 0.70,95% CI 0.60～0.80；RD -0.13, 95% CI -0.17～-0.08；NNTB 8, 95% CI 6～13），且拔管後使用NIPPV能降低再插管率（RR 0.76, 95% CI 0.65～0.88；RD -0.10, 95%, CI -0.15～-0.05；I^2=48.96%；NNTB 10, 95% CI 7～20）。因呼吸器導致的腹脹在NIPPV與NCAP兩者無顯著差異（RR 1.27, 95% CI 0.64～2.53；RD 0.03, 95% CI -0.06～0.12；I^2 =0%），壞死性腸炎的發生率亦無顯著差異（RR 0.87, 95% CI 0.64～1.19；I^2 =0%），但是使用NIPPV較容易導致氣漏症候群（Air Leak Syndrome）的發生（RR 0.48, 95% CI 0.28～0.82；RD -0.03, 95% CI -0.05～-0.01；I^2 =0%）。另外使用NIPPV與NCPAP發生慢性肺部疾病（Chronic Lung Disease；CLD）的機率則是無顯著差異（RR 0.94, 95% CI 0.80～1.10；RD -0.02, 95% CI -0.08～0.03；I^2 =50.98%）。結論與討論：經由實證手法查證結果顯示早產兒拔管後使用NIPPV可降低呼吸衰竭及再插管率，腸胃道的併發症以及慢性肺部疾病也沒有因為通氣模式的不同而有較高的發生率；但是在使用時須注意壓力的調整，避免氣漏症候群的發生。
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前言：近年來隨著實證醫學（evidence-based medicine，EBM）的發展，實證方式採用目前最佳證據，以作為病人臨床決策之參考。身為呼吸治療師應了解實證醫學方式，提昇呼吸治療專業發展。2018年本單院之教學檢討會議，新進呼吸治療師（PGY）表示無法自我完成實證醫學之五大步驟；研究目的在於希望透過實證醫學的教學活動的設計與實施，藉此培育學員對實證醫學的能力，進而提升論文發表率。本研究計畫通過義大醫院院內計畫審查：EDAHT109019、IRB審查：EMRP-108-109。研究方法：研究期間為2019年6月至2020年6月，對象為新進呼吸治療師（PGY）人員共9位，PGY第一年的4位，PGY第二年的5位。教育課程整體架構為根據實證醫學五大步驟設計（表一），1.基礎課程共10小時：以課堂講授方式實證醫學五大步驟。2.小組實作報告共6週，小組討論方式提出臨床問題，並依實證步驟完成報告，期間進行口頭報告，最後成果以實證醫學論文撰寫，投稿於實證醫學學會。3.鼓勵學員參與動機，建立海報獎勵法。本研究架構見圖一。結果：經由此次教育訓練後，PGY學員能選定主題完成實證醫學報告，2020年學員至實證醫學學會發表論文海報5篇；整體課程教學滿意度為4.3分。（表格略）結論與建議：實證醫學照護為醫療專業人員應具備之能力，故藉此計畫來建立教育訓練課程，不只是課堂的講授，以小組方式讓學員能將所學到之概念應用；期許未來本單位能持續推動EBM的精神，參與實證醫學各項活動，進而落實實證醫學於臨床照護。
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研究目的：目前重症病患在使用呼吸器至開始脫離呼吸器時，常以自發性呼吸試驗（Spontaneous Breathing Trial, SBT）及脫離指標（Weaning profile）評估病患拔管成功率，過去臨床採用Haloscale測量結果做為病患呼吸器脫離指標，然因醫療科技日新月異，病患以呼吸器進行呼吸訓練時，呼吸器可計算病患動態性淺快呼吸指標（Rapid shallow breathing index, RSBI），藉由實證探討不同測量方式是否影響淺快呼吸指數的準確性。研究方法：設定PICO為P: Ventilator weaning; I:RSBI; C: Handheld spirometer; O: Extubation。關鍵字為Ventilator weaning、Extubation、Rapid shallow breathing index，搜尋電子資料庫含：PubMed、Cochrane library、Evidence-Based Medline 及EBSCO，本實證為預後型問題，應用MeSH term搜尋關鍵字，排除重覆與PICO不符合之文獻共得3篇，兩篇為世代研究（Cohort Study）及一篇隨機試驗研究（random control trial, RCT）。採用Oxford Center for Evidence-Based Medicine 2011 Levels of Evidence 和文獻評讀工具Critical Appraisal Skills Programme（CASP）評讀。研究結果：一篇Cohort Study比較病患使用呼吸器24小時後以手持式肺量計及呼吸器採吐氣末正壓（Positive End Expiratory Pressure, PEEP）5 cmH_2O合併壓力支持（Pressure Support, PS）5 cmH_2O測量RSBI，研究結果顯示手持式較呼吸器測量RSBI高（86.3, 68.1 -106.1 vs 75.9, 58.2-98.3; p ＜ 0.001），在ROC（Receiver Operating Characteristic, ROC）曲線下分界點(cut - off point)為88.5及80.1，而曲面下面積（Area Under Curv, AUC）則無顯著差異（0.81 ± 0.04 vs. 0.82 ± 0.04; p = 0.947），在Pearson's linear correlation顯示不同方式測量結果相關（R = 0.94），因此手持式肺量計與呼吸器測量RSBI皆不影響拔管成功率。另一篇Cohort Study將呼吸器使用時間持續72小時或更長時間的病患，於拔管前將其接回呼吸器測量RSBI_MIN（PEEP 5 cmH_2O, PS 7cmH_2O）後斷開連接使用手持式肺量計記錄呼吸速率和每分鐘通氣量1分鐘（RSBI_ESP）。根據結果將患者分為拔管成功組（SG）和拔管失敗組（FG），兩組均有較低的RSBI_MIN值，達顯著差異：SG（34.79±4. 67和60.95±24.64）和FG（38.64±12.31和80.09±20.71; p ＜0.05）。在組間比較中，拔管失敗患者的RSBI_ESP 較高：SG（60.95±24.64）和FG（80.09±20.71；p＜0.05），具有顯著差異。呼吸器使用時間≥72小時之患者，使用低壓力支持（PSV）會高估RSBI。一篇RCT將病患分為呼吸器使用＜72小時及＞72小時，並採3種不同方式測量RSBI，分別為RSBI_MIN組（PEEP 5 cmH_2O, PS 5-8 cmH_2O）、RSBI_ATC組（PEEP 5 cmH_2O, 100% tube compensation）與RSBI_SP組（手持式肺量計）進行比較，在＞ 72小時中，RSBI_SP值高於RSBI_ATC和RSBI_MIN的值（78±29、51±19 和39±14）（p ＜0.001），不同測量方式於呼吸器使用時間＞72小時病患所得之RSBI值達顯著差異，研究表明成功拔管病患的RSBI_SP遠低於78，這顯示RSBI_SP為導致正負預測值平衡相關的最佳準確性，應將特定值應用於呼吸器使用時間＞72小時的病患（詳見表一）。（表格略）結論：上述研究結果顯示使用呼吸器測量所獲得的RSBI值與手持式測量RSBI值具顯著差異。經證實當呼吸器使用時間超過72小時，測量RSBI的方式會影響拔管的結果，呼吸器測量顯著降低了RSBI值，照護呼吸器使用時間較長的病患時建議使用手持式肺量計測量RSBI。於隨機研究中，呼吸器使用＜72小時由呼吸器測量所獲得的RSBI並不影響其預測脫離的準確性，若呼吸器測得之RSBI＜80，可直接應用於臨床評估，若呼吸器使用＞72小時使用手持式肺量計所測得RSBI:78-88可做為準備脫離呼吸器的考量，然測量過程仍應依病人病況評估進行測量工具選擇才可得最佳參考數值。
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Objective: The purpose of our study was to evaluate the improvement in prognosis of patients with chronic respiratory failure via undergoing progressive and planned respiratory muscle strength training. Methods: In this retrospective study, we collected 22 respiratory failure patients who were under respirator treatment from October 2017 to September 2018 at a local teaching hospital in southern Taiwan. They were assessed by the chest specialty and considered as stable medical condition before rehabilitation programs. And 13 people in study group and 9 patients in control group. Six weeks daily pulmonary rehabilitation programs include upper limbs' range of motion, chest mobility, and mainly 30 minutes progressive sand-bag on upper abdomen for diaphragmatic resistant exercise with adjusted best pressure support level of respirator to maintain 8 ml/Kg tidal volume. Results:The study group has better Glasgow coma scale(10.3 ± 2.2 vs 6.9 ± 1.6; p=0.005), lower respirator pressure support (14.6 ± 2.2 vs 17.6 ± 2.2 cmH2O; p=0.006) than control group before rehabilitation programs(Table1). After 6 weeks' pulmonary programs, the study group has better improvement in respirator pressure support (9.7 ± 1.8 vs. 16.2 ± 7.2 cmH2O; p = 0.005), tidal volume change(68.1 ± 66.8 vs.-14 ± 94.6 ml; p = 0.048) and rapid shallow breathing index change(-47.6 ± 36.7 v. S 1.17 ± 47.6; p=0.028). 5patient(71.4%)in study group and 2 patients(28.6%) in control group had achieved successful weaning from respirators. Although there is no statistical difference between the maximum inspiratory pressure and maximum expiratory pressure between the two groups, the study group shows a positive correlation with time trend, while the control group shows a negative correlation with time trend. Conclusion: Long-term respirator-dependence patients will improve their respirator pressure support, tidal volume, and rapid shallow breathing index through appropriate lung rehabilitation programs, leading to better weaning rate. To stable medical condition respirator using patients, structural pulmonary rehabilitation is a must to enhance their motor function and life quality.